中医护理门诊护理记录单

中医护理门诊护理记录单

姓名：性别： 男 女年龄：岁健康卡号：

居住地：就诊日期：单击此处输入日期。 首诊 复诊一、四诊情况

（一）望诊

神志： 有神 倦怠 烦躁 嗜睡 其他：________

面色： 如常 红润 两颧潮红 苍白 萎黄 晦暗 其他：____

形态： 自如 半身不遂 步履艰难 不得平卧 双下肢活动受限 其他：____全身营养： 良好 一般 消瘦 肥胖 恶液质 其他：____

皮肤： 正常 黄染 苍白 紫绀 潮红 溃烂 其他：_____

舌象：1）舌质： 淡红 淡白 红 绛 暗紫 其他：_____ 2）舌苔： 薄白 黄厚 爆裂 腻 其他：_____（二）闻诊

语言： 清楚 语言低微 失语 呻吟 其他：_____

呼吸： 正常 气促 缓慢 喘息气粗 其他：_____

咳嗽： 无 有

咳痰： 无 有（有则填写以下选项）

1）痰色： 白 黄 铁锈色 血痰 其他：_____

2）痰质： 清稀 粘稠 其他：_____

3）气味： 无 有（ 臭 腥臭 酸臭 腐臭 其他：_____）（三）问诊

饮食： 正常 纳呆 消谷善饥 饥不欲食 偏嗜食物 恶心呕吐 禁食 其他：_______

睡眠： 正常 易醒 多梦 难以入睡 睡眠浅

口腔： 正常 渴不欲饮 口干 口苦 口淡乏力 口渴喜冷饮 口渴喜热饮 口角流延 其他：_______

排尿： 正常 频数 尿少 失禁 血尿 造瘘 其他：_______

排便： 正常 便秘 柏油便 便溏 泄泻 失禁 其他：_______

劳逸情况： 正常 容易疲乏 困倦乏力 腰膝酸软 动则气喘（上楼或跑步）

平时不爱活动 喜坐或躺 其他：_______

汗出情况： 正常 易出汗 不出汗 睡时汗出 醒后汗出

手足心汗出 其他：_______

发热情况： 正常 五心烦热 低热持续 高热不退 特别怕热

不怕热 其他：_______

恶寒情况： 正常 恶寒 畏寒 夏天特别怕冷 冬天特别怕冷

冬季睡时双足不暖 冬季整夜双足不暖 其他：_______月经（限女性）： 正常 痛经 量少 量多 淋漓不尽、断断续续 月经提前（7天以上） 月经延后（7天以上） 其他：_______ （四）切诊

脉象： 平 浮 沉 迟 数 弦 洪 细 弱 其他：______二、目前情况

当前主要症状： 头部选择一项。 颈肩部选择一项。 腰背部选择一项。

腹部选择一项。 双膝关节选择一项。 其他：______

证型： 虚证选择一项。 实证选择一项。 复证选择一项。 其他：_____期待改善： 胃纳 睡眠 眩晕 呼吸道症状 月经 调理

腰背痛 四肢疼痛 其他：_______

三、处理措施

遵医嘱项目： 经络测评 自穴疗法 督脉灸 穴位注射 其他：_____适宜技术：1）选择一项。疗程：选择一项。频次：___

2）选择一项。疗程：选择一项。频次：___

3）选择一项。疗程：选择一项。频次：___

4）其他：______ 疗程：选择一项。频次：___

治疗部位： 头部 颈肩部 腰背部 腹部 上肢（ 左 右）

下肢（ 左 右） 双膝关节 其他：______

治疗前局部皮肤情况： 正常肤色 潮红 水泡 破损

治疗后皮肤情况： 正常肤色 潮红 水泡 破损

健康宣教： 饮食：注意谷类、蔬果、禽肉等营养要素均衡搭配，不要偏食偏嗜，细嚼

慢咽，勿暴饮暴食。

起居：慎起居避风寒，畅情志防外感

其他：__________________

治疗结束

下次治疗预约时间：单击此处输入日期。 上午 下午

治疗效果评价： 好 较好 一般 未改善 其他：_____

专科护士：选择一项。