持续性枕后位难产PPT课件

William《产科学(第19版)》在持续性枕后位及持续性枕横位 的处理中均分别提到在做产钳前须仔细检查胎头下降情况，有 时胎头尚未衔接，而胎儿头皮已突现于阴道口，是由于胎头严 重变形及特大的胎头水肿所造成的假象，切不可贸然做产钳、 须以剖宫产结束分娩，可见国外也认为胎头甚至未衔接也可诊 断持续性枕后位及持续性枕横位。
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概述
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流行病学
根据此定义发病率为4%～5%。重庆医科大学附属第二医院 1975～1977年及1979～1980年各2年持续性枕后位的发病率为 4.6%及5.4%。既往文献的报道的发病率差别很大，低者0.8%， 高者27.1%。这一差别主要原因在于诊断枕后位时间早晚的不同 及持续性枕后位的定义不同。如在产程早期诊断，势必发病率 高，因为临产早期取枕后位的胎头，大部分可以自然旋转至枕 前位分娩；如按胎头衔接下降至中骨盆及盆底仍持续于枕后位， 又经阴道分娩者作为诊断标准，发病率必然降低。
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流行病学
国外报道分娩早期为25%，分娩活跃期为10%～15%，有70%～ 90%胎头达盆底后才转为枕前位。重庆医科大学附属第二医院 1987年侯景蓉用超声显像观察221例孕产妇的胎方位，发现临 产后枕后位的发生率为33.03%，其中53.13%可自然转至枕前位 分娩，29.69%持续为枕后位，持续性枕后位的发生率为9.6%， 与国外目前报道的10%相近似。
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病因
因此，胎头通过产道所受到的阻力，就比枕前位所受到的阻力 大得多，这样，既不利于胎头衔接与旋转，也不利于胎头下降。
4.持续性枕后位与宫缩乏力形成因果关系 胎头内旋转及下降 均需子宫收缩力来完成，如果产力不足，则难以促使胎头旋转， 但从重庆医科大学附属第二医院的临床资料看，258例持续性 枕后位中，只有12.97%的病例表现原发性宫缩乏力，因产程受 阻以后发生继发性宫缩乏力的占31.8%。产力异常并不是导致持 续性枕后位的重要原因，但是，一旦出现产力异常，即更难克 服枕后位，因此，宫缩乏力往往是胎位异常的后果。
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病因
发生持续性枕后位的原因，虽然还不十分清楚，但就产道、 胎儿、产力三大因素的相互关系看，持续性枕后位的形成，绝 非单纯某一个因素而决定的，常常是多种因素相互影响，相互 制约的结果。主要的影响因素有下列几个方面：
1.骨盆形态及大小异常 是发生枕后位的重要原因特别是男型 及猿型骨盆，骨盆入口面前半部窄，后半部宽，胎头较宽的枕 部，容易取枕后位入盆；中骨盆又狭窄，使以枕后位入盆的胎 头难以进行内旋转。
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病因
3.胎头俯屈不良 使胎头通过产道径线增大往往造成胎头通过 骨盆的径线与骨盆大小不称，使胎头的内旋转及下降均发生困 难，以致胎头持续于枕后位。枕前位分娩时，胎头俯屈良好， 以枕下前囟径(9.5cm)通过产道；枕后位胎头俯屈不良，甚至不 俯屈，可能以枕额径(1l.3cm)通过产道，胎头径线增加1.8cm。 若胎头以枕直后位到达骨盆底，胎头不但不俯屈，还略带仰伸， Greenhill称之为鹅颈(goose neck)，意思是形容骶直后位时胎头 仰伸，前囟先露，此种情况胎头径线的增加＞1.8cm。
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病因
重庆医科大学所属第二医院以超声显像判定胎方位，对枕后位 的观察后发现：
具男型骨盆特征的占26.24%，而枕前位无1例具男性骨盆特征； 枕后位组有不同程度骨盆狭窄的占35.29%，枕前位仅1例骨盆狭 窄6.3%。
2.头盆大小不称妨碍胎头内旋转 根据重庆医科大学附属第二 医院258例持续性枕后位与250例枕前位分娩的比较，按头盆评 分，持续性枕后位评分在7分及7分以下者(头盆不称)占39.14%， 枕前位仅18%。持续性枕后位组头盆不称的发生率，显著高于 枕前位组。
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发病机制
在无头盆不称及产力正常的情况下，多数枕后位及枕横位可 转成枕前位自然分娩，若不能转成枕前位，其分娩机制有以下 几种情况：
1.枕后位 分枕左后位和枕右后位。胎头枕部到达中骨盆后向 后旋转45°，使矢状缝与骨盆前后径一致，枕骨位于骶骨前， 呈正枕后位。其分娩方式有以下2种情况：
(1)胎头俯屈较好： 胎头继续下降，前囟先露抵达耻骨联合下时，以前囟为支点， 胎头继续俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出，继而胎头仰伸， 额、鼻、口、颏相继由耻骨联合下娩出(图1)。
持续性枕后位难产
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英文名称
persistent occipitoposterior birth difficulty
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别名
persistent occipitoposterior position birth difficulty；Persistent occiput posterior position birth difficulty
持续性枕后位： 多年来对持续性枕后位的概念，是指胎头以枕后位衔接于骨 盆后，至中骨盆及盆底时仍不能自然旋转至枕前位，而持续于 枕后位状态者，称持续性枕后位。
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概述
随着围生医学的发展，对滞产及困难的阴道手术会使母婴受到 损害，较前有了进一步的认识；困难的产钳术，已经逐渐被剖 宫产术取代；有一部分枕后位经充分试产，胎头始终持续于枕 后位未能衔接，不得不以剖宫产结束分娩。
2.分娩机转与分娩方式 胎头取枕后位入盆，不能定为异常机 转，因为其中多数胎头可向前转135°至枕前位，按枕前位机 转完成分分娩最常见的方式，多见于产力 强、胎儿小、骨盆大的产妇。
(2)胎头俯屈不良：
胎儿额部先露于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部 为支点，胎头俯屈，从会阴前缘相继娩出前囟、顶部及枕部， 继而胎头仰伸，从耻骨联合下娩出鼻、口、颏部，至此胎头全 部娩出(图2)。因胎头以较大的枕额周径旋转，胎儿娩出较前一 种困难，多需手术助产。
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类别
产科/分娩异常/胎位异常
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ICD号
O64.8
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概述
持续性枕后位(persistent occipitoposterior)是由于分娩时，胎 头以枕后位衔接，在下降过程中，当胎头双顶径达到或接近中 骨盆平面时，绝大部分可完成内旋转动作，转成枕前位自然分 娩。5%～10%直至分娩结束，胎头枕部持续不能转向前方，仍 然位于母体骨盆的后方。