跟腱断裂的诊断与治疗

流行病学
• 发病率: 18:100,000 发病率: • 近年来发病率在上升
• Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand. 1996;67:277-279.
• 性别： • 男性 2:1 女性 • 年龄（两个高峰） • 30-45 and 70’s 30• 发达国家多见 • 左 > 右
Imaging ：X线
• 阳性Amer征:正常跟腱前缘光整, 阳性Amer征 Amer
当跟腱撕裂时断裂的跟腱前移, 其 前缘呈阶梯状
• Kager三角: 为脂肪影像, 由跟 Kager三角: 三角
腱前缘、 跟骨上缘及深部屈肌肌 腱后缘构成。当跟腱损伤或撕裂时 三角区轮廓模糊、密度增高或三角 区影像消失, 称为阳性 Kager征
跟腱断裂的诊断与治疗 Achilles Tendon Rupture
DXY战友 DXY战友 hudongcai11
我们无法忘记 2008年的遗憾 2008年的遗憾
跟腱 Achilles Tendon
？
Achilles Tendon
Achilles是海洋女神Thetis与国王Peleus的儿子 是所有英雄中最耀眼的一位，是战无不胜的 他的母亲是不死的，所以她希望自 己的孩子也是不死的 Thetis每次生育之后，都将孩子放 到天火中锻炼，但都以失败告终 Achilles出生后， Thetis 照样捏 着他的脚踝将他浸泡在Styx Styx河（传 说中的天火）中，使他全身刀枪不 入，惟有脚踝，即Thetis手握着的 地方是例外的
应用解剖
跟腱血液运行在年轻人相对较丰富 跟腱中段血液循环差, 主要从腱周组织获得营养 有研究表明, 血管密度跟腱中段低于近段 也有研究表明激光多普勒血流计显示跟腱血液运行均匀 分布, 唯因年龄、 性别及负重情况个体差异较大
Häggmark T,Liedberg H,Eriksson E.Wredmark,T.Calf muscle atrophy and muscl none function after non-operative vs operative treatment of Achilles tendon ruptures. Orthopedics, 1986,9: 160-164. 160-
跟腱上段增粗、 前移，即 阳性Amer征
Imaging：MRI
• 价格高，不可动态观察； 价格高，不可动态观察； • 对于部分断裂的容易发现； 对于部分断裂的容易发现；
跟腱撕裂 MRI评价标准: (1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱束分 离, 局部T1WI、 T2WI信号均匀 增高或局部信号不均匀增高, 腱 束重叠交织但不连续 (2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局部 T1WI、T2WI信号不均匀增高,内 见部分连续的腱束影
内容
1 2 3 4 5 6 解剖与功能 发生机制 临床表现 影像评估 治疗选择 康复治疗
应用解剖
人体最长、最强壮的肌腱 起于腓肠肌和比目鱼肌 止于跟骨结节 长约 15cm
皮肤 皮下 腱外膜（深筋膜） 腱外膜（深筋膜） 腱周组织 跟腱
应用解剖
跟腱胶原纤维捆绑成束状, 含 有血管、 淋巴管及神经纤维 束状纤维再集合成一体, 先由 腱鞘包绕,再由腱周组织包绕, 二者之间有一层薄滑膜腔, 从 而减少摩擦系数
Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. Practitioner. 1957;179:561957;179:56-58.
各种体位下的检查
Matles试验 Matles试验
Matles试验 Matles试验，也是在患者俯 试验 卧时进行。屈膝90度，患侧与 健侧相比，患侧踝部更处于背 伸位，这是因为跟腱已断裂， 腓肠肌比止鱼肌联合腱与跟骨 相连的肌腱已缺乏张力，这样 因为重心关系，而致患侧足部 较健侧更显背伸
病理变化
伤后1周内， 最多不超过10天 伤后10~20天
跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿 程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；
腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维 组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度 降低； 跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线 的把持力强。
伤后20天以后
临床表现
①跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。 ②查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提 踵试验阳性
• Meta分析总结随机、对照实验 • 文献追踪了EMBASE、CINAHL、MEDLINE等3个数据库，关 键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者 。3位学者 分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。 • 包括12项研究，设计800名患者
发生机制
① 跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上 方2～6cm最窄，此处最薄弱 ② 跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相 对较少 ③ 跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少 ④ 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱 周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供
发生机制
• 内部因素 • 全身 • 全身血流灌注 • 系统性疾病 • 性别/年龄/体重 性别/年龄/ • 局部 • 外翻足/平足 外翻足/ • 肢体长度 • 外部因素 • 全身 • 皮质醇激素 • 喹诺酮类药物 • 药物/毒品 药物/ • 运动 • Training errors • 过度负荷 • 环境
Garden DC, Nobel J . Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management (Br),1987,69(3):416[J] . J Bone Joint Surg (Br),1987,69(3):416-420. Maffulli N, Ajis A. Management of chronic ruptures of the achilles tendon[J].J Bone Surg(Am),2008,90:1348Joint Surg(Am),2008,90:1348-1360.
腓肠肌挤压试验，称作Thompson试验，由 Thompson试验 Thompson试验 Simmonds在1957年首先叙述。患者俯卧于检查台 上，双足置于台边，挤压腓肠肌，如跟腱完好， 由于腓肠肌比目鱼肌联合腱通过跟腱与跟骨相连， 所以足可跖屈。跟腱断裂后，其不能将腓肠肌比 目鱼肌联合腱与跟骨相连，当与健侧做同样试验 时，足不能跖屈
① 对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤，不 做详细检查； ② 跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失 ③ 跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。
Imaging：超声
• • • • 无创，价廉，简便，动态检查； 操作者的经验很重要； 可测量厚度和间隙大小； 适于筛查；
完全跟腱断裂： 完全跟腱断裂：肌腱纤维完全中断不连 续，边缘呈锯齿状，由于组织水肿，肌 腱断端收缩，超声学上表现肌腱回缩增 粗，肌丝缺如，由于出血和渗出，裂隙 中间为低回声区或无回声区 部分跟腱撕裂： 部分跟腱撕裂：跟腱纤维的部分连续性 好，部分不连续，不连续的肌腱纤维之 间及周围可见低回声区或无回声区
Achilles Tendon
在特洛伊战争中，Achilles 在特洛伊战争中，Achilles 最后被特洛伊王子Paris在太 阳神 Apollo 指点下，用箭 射中Achilles Achilles的脚踝，希腊 人的第一勇士因此而死去
解剖学家就将脚踝位置的肌 腱(即Achilles Achilles被射中的位置 )命名为 Achilles Tendon
急性跟腱断裂
•手术＆保守
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先温习一下两篇文献
文章检索了从1969年到2000年间发表的文献 文章检索了从1969年到2000年间发表的文献 1969年到2000
• 手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险。 手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险。
•
Khan RJ, Fick D, Keogh A, et al. Treatment of acute achilles tendon ruptures tendon[J].J Bone Joint Surg(Am), 2005,87(10):2202-2211.
应用解剖
跟腱获得血液供应的途径有三种: 肌肉—肌腱结合部； 周围结缔组织； 腱—骨结合部；
Mayer L.The physiological method of tendon transplantation. Surg., Gynec. and 182Obstet. 1916, 22: 182-197.
Copeland SA. Rupture of the Achilles tendon: a new clinical 1990;72:270test. Ann R Coll Surg Eng. 1990;72:270-271.
漏诊原因
跟腱断裂诊断不困难， 跟腱断裂诊断不困难， 但容易被年轻医生忽视而漏诊
• 急性跟腱断裂 • 慢性跟腱断裂（陈旧性跟腱断裂） 慢性跟腱断裂（陈旧性跟腱断裂）
• 对于急性和慢性的分界线还比较模糊， Maffulli等认为 4-6周以上为慢性；Gardedn等认为手术治疗和非手术治 疗一周以内的跟腿断裂，疗效均比一周以上的好，故他 们把一周作为分界线。还有人认为3周以上为慢性。目前 尚无定论！
O’Brien T. The needle test for complete rupture of the Achilles tendon. 1984;66:1099J Bone Joint Surg Am. 1984;66:1099-1101.
Copeland试验 Copeland试验
Copeland试验 Copeland试验：Copeland采用血压计做测试，患者俯 试验 卧位，在腓肠肌腹中部包裹血压计袖带，升压至 100mmHg(13.3kPa)。然后把足部背伸，此时如压力升至 140mmHg(18.7kPa)说明肌肉肌腱部相连。如压力几乎维 持不变，则显示肌腱已断裂
Matles AL. Rupture of the tendo Achilles. Another diagnostic sign. Bull Hosp Joint Dis. 1975;36:48-51. 1975;36:48-
0’Brien针试验 0’Brien针试验
0’Brien针试验 0’Brien针试验，患者同样 针试验 处于俯卧位，用一根皮下针 插于离跟腱附着于跟骨处的 近端10cm处，这样针尖即位 于跟腱组织内，然后试验者 用手法将患者的足部跖屈或 背伸。背伸时，如针能向近 动，则说明针到跟骨处的肌 腱连接；反之，可能断裂
患者经常诉脚 后跟被人踢了 一脚
跟后凹陷
提踵试验
临床表现
①跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。 ②查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性
• • • •
Thompson试验、 Matles试验、 0Leabharlann BaiduBrien针试验、 Copeland试验
如有上述4个试验中有2 如有上述4个试验中有2个或以上呈阳 性，则可明确跟腱断裂的诊断
Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Te Surg(Am),2008;90(6):1348ndon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.
Thompson试验 Thompson试验
跟腱的功能
• 跟腱连于腓肠肌和跟骨之间， 当腓肠肌收缩时，肌肉收缩， 跟腱牵拉跟骨向近端移动，使 我们能够以脚尖站立、正常走 路及跑、跳、上下楼梯
断裂容易发生于偶尔参加运 动的中年人，所以也称这类 人为“周末运动员” （Weekend Warrior） Weekend Warrior） 踝在过伸位突然用力，断裂 多发生在 跟腱止点上方2 跟腱止点上方2～6cm