心衰的讲义

安慰剂
n=1116
20
病死率 %
n = 2231 AMI 后 3 - 16 天 EF < 40 12.5 --- 150 mg / day
卡托普利
n=1115
10
²-19% p=0.019
0 N Engl J Med 1992;327:669 0
SAVE
1
年
2
3
4
ACEI应用指征
所有因左心室收缩功能不全 ( LVEF ＜35-40% )而导致心力衰竭者均应 服用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。
ACEI的不良反应
与其作用机理有关
- 低血压 - 高血钾 - 血管神经性水肿 - 干咳 - 肾功能不全
与其化学结构有关
- 皮疹 - 中性粒细胞减少 白细胞减少 - 肠胃不适
- 味觉障碍 - 蛋白尿
ACEI在心力衰竭中的应 用
所有收缩功能障碍的心衰病人均应用，除非耐药、禁忌 液体潴留病人应与利尿剂合用，左室收缩功能障碍无心衰症 荐用 告知病人 ⑴治疗早期可能发生副作用，但不妨碍长期用药 ⑵即刻不会见症状改善，除非已治疗几周、几月 ⑶ACEI会降低疾病进展危险，即使未见良好反应 ACEI适于CHF的长期治疗。
交感神经系统长期激活的不良作用
1. 2. 3. 4. 5. 心肌细胞功能障碍和死亡 心肌缺血 心律失常 心率增快 血浆去甲肾上腺素水平较高者， 远期病死率更高。
CNS 交感传出冲动增加
心脏交感活性
肾脏＋血管交感活性
b1 受体
b2 受体
a1 受体 血管收缩 钠潴留
心肌肥厚 +死亡, 扩张, 缺血 + 心律失常
PCWP 和 LVEDP 外周血管阻力和血压 心输出量和运动能力
不改变心率/心肌收缩力 MVO2 肾、冠脉和脑血流 钠利尿
ACEI对心衰治疗的益处
抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展 生存率 住院率 - 改善生活质量 与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素 的激活作用或反射性心动过速。 无耐受性
ß-受体激动剂的分类
ß 1 激动剂
增加心肌收缩力
多巴酚丁胺 Doxaminol Xamoterol Butopamine Prenalterol Tazolol
ß2
激动剂
扩张动脉，降低全身血管阻力 Pirbuterol Rimiterol Tretoquinol Terbutaline Soterenol CarbuterolFenoterol Salbutamol SalmefamolQuinterenol
应用ACEI注意事项
副作用可出现于治疗早期，但通常 不影响 ACEI 的长期使用。 治疗数周（月）后才有症状改善。
即使治疗后症状无明显改善，但心 衰发展的危险可减小。
ACEI：禁用或慎用
曾有致命性不良反应 血管性水肿 无尿性肾衰 妊娠 低血压 (SBP＜80mmHg) 血肌酐水平明显升高 (＞3mg/dL) 双测肾动脉狭窄 高血钾（＞5.5mmol/L）
水肿
胶原堆积
纤维化 心律失常
- 心肌 - 血管
Mg2+ 排出
RALES研究
1999年公布，目的是估计在常规用ACE—I 抗心衰基础加用安体舒通，采用随机双盲多中 心对照研究。 1663例大于65岁的病人，NYHAIII--IV级， 常规用ACE—I、地高辛、利尿剂，EF≥35%， 安体舒通25mg/ 日或安慰剂，研究2年，试验 提前终止，因效果太好。
ACEI改善症状（心功能）的作用
100
不需增加其 它治疗者的 百分数(%)
95
90
继续 Quinapril 治疗 n=114
p<0.001
85 80
NYHA II-III
停止 Quinapril， 改用安慰剂 n=110
75
2 Quinapril Heart Failure Trial JACC 1993;22:1557 4 6 8 10 12 14 16 18 20
安慰剂 n=1284
% 病死率
n = 2589 CHF - NYHA II-III - EF < 35
30 20 10 0 0 6 12 18 24 月 30 36 42 48
依那普利 n=1285
SOLVD (治疗)
N Engl J M 1991;325:293
ACEI 对生存率的影响
30
心梗后无症状性 左室功能不全
地高辛的禁忌证
绝对禁忌证
- 地高辛中毒
相对禁忌证
- 高度房室传导阻滞（未安起博器） 心动过缓或病窦综合征（未安起博器） PVC 和 VT 显著的低血钾 W-P-W 综合征伴房颤
非洋地黄类正性肌力药物
拟交感胺
儿茶酚胺 ß-激动剂
磷酸二酯酶抑制剂
氨力农 Enoximone 米力农 Piroximone
MDC
CIBIS I ANZ US Carvedilol CIBIS II
状者亦推

优先选用大规模研究中的ACEI并达靶剂量
血管紧张素受体拮抗剂(ARB)
对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽 固性咳嗽)者，可选用ARB。 同ACEI一样，ARB也能产生低血压、 肾功能恶化和高血钾。
醛固酮抑制剂
螺旋内酯
醛固酮受体的竞争性拮抗剂 （心肌、动脉壁、肾脏）
醛固酮
Na+ 潴留 H2O 潴留 K+ 排出
周
ACEI 对生存率的影响
0.8 0.7 0.6
安慰剂
p< 0.001
死亡概率
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
p< 0.002
依那普利
CONSENSUS
N Engl J Med 1987;316:1429
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
月
ACEI 对生存率的影响
轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少
ß 阻滞剂治疗心衰临床试验
对病死率和住院需求的作用：美多心安和比索洛尔
试验名称 药 物
美多心安
病例数
时间
结果
MDC
383 12－18月 死亡或心脏移植的需要减少34％
RESOLVD
CIBIS I CIBIS II
美多心安
比索洛尔 比索洛尔
426
641 2647
死亡率 心源性死亡 心衰加住院 减少27% ↓31% ↓36% P<0.002 P<0.002 P <0.002
醛固酮受体拮抗剂
螺内酯可能降低 IV 级心衰者病死率，重 度心力衰竭患者可考虑使用该药。 醛固酮参与心肌细胞外基质的重塑，长期 服ACE—I心衰患者，常出现醛固酮逃逸现 象（醛固酮不能保证持续稳定降低），用 抗醛固酮药可能改善心衰预后。
血管扩张
前列腺素 tPA
缓激肽
A.C.E.
血管紧张素 II
抑制剂
Kininase II
灭活片段
硝酸酯的禁忌证
对硝酸酯有过敏史 低血压( < 80 mmHg) AMI 伴有心室充盈压减低 妊娠早期 慎用:
ž 缩窄性心包炎 ž 颅内高压 ž 肥厚型心肌病
ACEI血流动力学作用
扩张动脉和静脉
可能增加病死率 小剂量较安全
仅用于顽固性心衰
不用于慢性心衰的治疗
非洋地黄类正性肌力药物
由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的 担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇 静脉输注正性肌力药物。
长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患 者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状 十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正 性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是 值得的。
LVEF低而无心力衰竭症状者使用 ACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。
ACEI应用指征
适用于慢性心衰的长期治疗
一般不用于急性心衰时使病情稳定的治 疗(如收治于ICU中需静脉给予升压药的 顽固性心衰病人)
虽然临床试验提示所有的ACEI可能都对 心力衰竭有好处，但建议使用那些经过 大规模临床试验考核的ACEI及其目标剂 量。
血管紧张素 II 的作用
肾素 血管紧张素原 其它途径 AT1 受体拮抗剂 AT1
血管收缩 增生作用
血管紧张素 I ACE
血管紧张素 II
受体
AT2
血管扩张 抗增生作用
ACEI的作用机理
血管收缩
醛固酮 血管加压素 交感神经
血管紧张素原 肾素 血管紧张素 I Kininogen Kallikrein
24周
23月 16月
死亡减少54％,对住院需求无影响 死亡减少20％,心衰住院减少34％ 死亡减少34％,心衰住院减少32％， 试验提前终止。
MERIT-HF
美多心安
3991 6－20月
死亡减少35％, 试验提前终止。
b-阻滞剂对慢性心衰病人住院需求的影响
试验名称 住院原因
住院病人
安慰剂 b阻滞剂 相对危 险减少
心输出量
血压
4- 其它
硝酸酯对心功能的影响
400
n=24 384 392
运动时间, 秒
300
267
**
**
200 100 治疗前
Jansen W et al Med Welt 1982;33:1756
首剂
4周
5 -单硝酸异山梨酯 20 mg / 8h
硝酸酯的耐受性
“ 长期给药过程中药物作用减小" 所有的硝酸酯均可产生耐受性 呈剂量依赖性 停药后24小时内消失 避免耐受性产生的方法 -使用最小的有效剂量
血管扩张剂的分类
静脉为主
硝酸酯 吗导敏 静脉扩张作用
动静脉均扩张
钙拮抗剂 a-阻滞剂 ACEI ARB 钾通道激活剂 硝普钠
动脉为主
动脉扩张作用 敏乐定 源自文库苯达嗪
硝酸酯的血流动力学作用 1- 扩张静脉
肺充血 心室大小 室壁张力 MVO2
前负荷 2- 扩张冠状动脉 心肌灌注 3- 扩张动脉
后负荷
• •
50
p = 0.30
40
安慰剂 n=2117
% 病死率
n = 4228 无心衰症状 EF < 35
30
20
10 0 SOLVD (预防)
N Engl J Med 1992;327:685
依那普利 n=2111
0
6
12
18 24 月
30
36 42
48
ACEI 对生存率的影响
50 40
p = 0.0036
混合
多巴胺
多巴胺与多巴酚丁胺的作用
多巴胺 (µg / Kg / min) 受体 收缩性 心率 动脉血压. 肾血灌注 心律失常 <2 DA1 / DA2 ± ± ± ++ 2-5 ß1 ++ + + + ± >5 ß1 + a ++ ++ ++ ± ++ 多巴酚丁胺 ß1 ++ ± ++ + ±
非洋地黄类正性肌力药物的评价
心脏毒性
ß 阻滞剂治疗心衰临床试验 对临床症状和心功能的作用
卡维地洛，美多心安，比索洛尔，bucindolol。 安慰剂对照。 常规治疗基础上加用β阻滞剂,对患者症状和临 床状况产生有益的长期作用,左室射血分数提高。 中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、NYHA分级
均有显著改善，运动耐量改善不显著。
洋地黄(1)
推荐用于改善由左心室收缩功能障碍 所致心力衰竭者的临床状况，应与利 尿剂、ACEI 和β阻滞剂合用。 也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人 (β阻滞剂对控制运动时的心室率更 佳)。
洋地黄(2)
根据血清浓度来决定地高辛剂量，其 合理性尚未被证实。 地高辛能为多数心衰病人所耐受。
长期使用目前常用的治疗剂量是否会 对患者有不利的心血管作用，仍不清 楚。
ß-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用
ß1 受体的密度 抑制儿茶酚胺的心脏毒性 神经激素的活性 心率
抗高血压和抗心绞痛作用
抗心律失常作用
抗氧化作用
抗增生作用
用于心衰治疗的β阻滞剂的不同特点
b1阻滞
b2阻滞
a1阻滞
ISA
其它作用*
卡维地洛 美多心安 比索洛尔 Bucindolol
+++ +++ +++ +++
+++ +++
+++ -
?
+++ -
*抗氧化作用, 抗内皮素作用，抗增生作用
ß-受体阻滞剂的分类
选择性阻断1受体： 美多心安 比索洛尔 非选择性阻断1和2受体
普萘洛尔
bucindolol
阻断1和2受体和1受体
卡维地洛
交感神经活性
b1 受体 美多心安 b2 受体 a1 受体
普萘洛尔
卡维地罗
-建立不连续的血浆硝酸酯水平
硝酸酯的禁忌证
对硝酸酯有过敏史 低血压( < 80 mmHg) AMI 伴有心室充盈压减低 妊娠早期 慎用:
ž 缩窄性心包炎 ž 颅内高压 ž 肥厚型心肌病
硝酸酯的临床应用
肺充血
呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难
充血性心衰伴有心肌缺血 急性充血性心衰和肺水肿: NTG s.l. 或 i.v.
醛固酮抑制剂禁忌证
• 高血钾
• 重度肾功能不全 • 代谢性酸中毒
心血管肾上腺素能受体
肾上腺素能受体调节心脏、
血管、支气管和胃肠道平滑肌 张力。 α肾上腺素能受体 α1和α2 β肾上腺素能受体 β1和β2
心血管肾上腺素能受体
刺激血管平滑肌α1受体→血管收缩。 刺激中枢神经系统α2受体→抑制蓝斑 反射弧→外周血管扩张。 刺激β1 受体→心率增快, 心肌收缩 力增强。 刺激β2 受体→血管扩张, 支气管、 子宫和胃肠道平滑肌松弛，肾素释放。