消渴小便不利淋病脉证并治第十三——金匮要略课件PPT

2、“气盛则溲数，溲数即坚”是强调溲数 与便坚的病理变化，二者关系密切，胃热 气盛则逼迫水津直趋膀胱，肾失制约故小 便频数，小便多更耗津液，又可导致大便 坚硬，二者是互相影响的。
3、如果二者同时出现日久，互为因果，则 病消渴。
乃指出胃肠热结为消渴（中消）的主要病 因，故有注家认为此段是讨论中消（又称 “消中” “胃消” “脾消”），其主证可 见消渴、消谷、便坚、溲数等。
【校勘】
大坚：《金鉴》《金匮发微》均作大便坚， 从之。
【提示】
以脉理说明消渴病的病因病机。
【讨论】
1、趺阳脉候胃，浮为胃气有余，数为胃热 亢盛。“胃中热，则消谷”，胃热气盛， 则消谷善饥，渴欲饮水；气有余便是火， 水被火迫，则偏渗于膀胱，故小便频数； 胃热本已耗津，加上水液偏渗，肠道失濡， 故大便坚硬。
方：肾气丸（可加复盆子、桑螵蛸等）
按：消渴之病机特点是肾虚胃热，临床少见单纯 属上消、中消或下消者，其证候多互见，均应从 养阴着眼，燥热较甚可佐以清热。下消病久，阴 损及阳宜阴阳并补。
同时，限制饮食、减少糖分摄入，适当运动也十 分重要。
【参考】
1、国外糖尿病发病率仅次于肿瘤和心血管 疾患而位居第三。
但该方对消除热病过程中出现的消渴症状的 效果也很好，此正体现了异病同治的原则。
3、消渴患者渴欲饮水，饮后渴不解，或减不 足言，仍然口干舌燥，说明肺胃热甚，气津 两伤，属消渴病中之上消证。当然，仅有条 文所述数证还不足以诊断糖尿病，试以方测 证，小结于下：
证：烦渴多饮，饮后渴不减，口干舌燥， 尿频量多，饮食超量，舌红苔黄，脉洪数
鉴别
消 渴 病—渴而多饮 饮后渴不减 消谷善 饥 小便多
消渴症状—渴而多饮 饮后渴可减 饥而 不欲食 小ห้องสมุดไป่ตู้不一定多，或不利
消渴是一种常见病，多发病，糖尿病，甲 亢，尿崩症 可参照本病进行辨证施治。
消渴病名首见于《内经》，并有膈消（上 消），消中（中消），“肾热病…苦渴数 饮”（下消）的论述，是为后世“三消” 立论之理论根据。
【提示】
以小便多为主的下消证治。
【讨论】
1、男子：以男子为例，是为了排除妇人经 带胎产的影响，消渴（主要指糖尿病）的 发病在统计学上男女没有显著差异。
2、因为肾虚阳气衰微，既不能蒸腾津液上 润于口，故渴；又不能化气以摄水，故小 便多，喝进多少水便排出多少水。
3、小便反多：“反”一是以此鉴别消渴病 和消渴症状，消渴病才有此证；二是突出 下消是以小便多为特征，以区别于以口渴 为主的上消和以消谷善饥为主的中消。
【讨论】
1、上消又称“肺消” “膈消”，以口渴 多饮为主证。此条亦见于《伤寒·阳明篇》， 也就是说，热病过程中也可出现上述消渴 症状，故我们不能一见消渴症状便认定是 消渴病，还需参照病史及其它脉证。
2、但此条出现于专论杂病的《金匮》消渴篇， 临床用本方治疗肺 胃热盛、气津两伤的上、 中消证，效果良好，故我们同意大多数注家 的看法，此条还是论述消渴病中的上消证治。
4、下消又称“肾消”，治以补益肾气为主， 使真阳振奋，既可蒸化水气上升为津液而 止渴，又可摄水使小便恢复正常。肾气丸 为滋阴补阳之剂，用此甚为合拍。
证：尿多色清，饮一溲一，无腥臊味，口渴喜热 饮，身体羸瘦，面色黧黑，腰膝酸软，舌淡苔白， 脉沉细无力
理：肾阳虚弱，命门火衰
法：温补肾阳，滋肾固涩
《金匮》则从脉象上详细论述了消渴的病 因病机，虽未明言上、中、下三消，但对 上、下消明示了证治，对中消也从脉象上 作了原则性说明。
一、消渴病因（2）
二、（寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为 劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。）趺阳 脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚； 气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为 消渴。
消渴小便不利淋病脉证并治第十三
【要求】 1、了解消渴、小便不利和淋病合篇的意义及概念。 2、熟悉消渴病的病因病机。 3、掌握消渴、小便不利的脉因证治。 【合篇意义】 消渴、小便不利和淋病三种病症都涉及到口渴和 小便的变化，病位都与肾和膀胱有关、故合篇讨 论。
甲、消渴
消渴是以多饮（日夜饮水无度），多食 （在控制饮食的情况下甚至偷食）小便多 （饮一斗溲一斗），身体消瘦及尿有甜味 为特征的病证，它既可作为病名出现，又 可作为一个症状出现，但本篇主要是讨论 消渴病。
理：肺胃热盛，气津两伤
法：益气生津，清热止渴
方：白虎加人参汤
临床可酌加花粉、生地、淮山、麦冬。热 象不明显的不用本方，后世多用《丹溪心 法》中的消渴方：黄连末、花粉末、生地 汁、藕汁、人乳汁（牛乳汁）、姜汁、蜂 蜜（姜汁、蜂蜜不用）
三、下消证治（3）
三、男子消渴，小便反多，以饮一斗，小 便一斗，肾气丸主之。
一、五苓散证——气化不利所致小便不利 证治（4、5）
四、脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利 小便发汗，五苓散主之。
五、渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆， 五苓散主之。
【讨论】
1、上二条都有渴而饮水，但这只是外感热 病过程中出现的一个症状（故又称症状性 消渴），而不是消渴病，要注意鉴别。
2、上二条均有小便不利，发热或微热口渴 等外邪随经入里，膀胱气化不行的临床表 现，故均可用利小便之专剂五苓散主治。 但同中有异，四条以下焦水停为主，兼有 脉浮等表证；五条乃下焦蓄水，必有水入 即吐等水逆见证，证情较重。
按：此条条文不易理解，主要指出胃热内 盛，邪热消谷是消渴病病因之一，后世多 认为是中消证，以消谷善饥为特点。
治疗上未出方，有人主张用调味承气汤。 但阳明证不显著者（临床多见）可用玉女 煎。
二、上消证治（12）
十二、渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人 参汤主之。
【提示】
以口渴多饮为主的上消证治。
2、国内用肾气丸治糖尿病收效屡有报导， 日本村田恭介用本丸为煎剂治一糖尿病5、 6年的老年患者，服药十五天即收显效。
3、此外，叶天士的玉泉散（白粉葛、花粉、 麦冬、生地、糯米各9克，五味子、甘草各 3克）效果也很好，谢老觉哉患消渴多年， 服玉泉散后其病若失，故喜而赋诗称赞。
乙、小便不利
小便不利不是病名，它可作为一个症状出 现于多种疾病，既可出现于时病，亦可出 现于杂病。本篇所讨论的是一些以小便不 利为主要症状的病证。