机械通气患者镇静与镇痛

不痛
疼痛难忍
0
100
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疼痛评估
4、面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）: 由六种面部表情及0-10 分（或0-5分）构成，程度从不 痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼 痛的程度。
5、术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
不痛
痛但可忍受
疼痛难忍
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疼痛评估
3、视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)： 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者 在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。 VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。
ICU镇静镇痛的目的和意义
❖ 减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到 损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成 的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；
❖ 消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄， 防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；
❖ 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其 在ICU治疗期间病痛的回忆；
(British Journal of Intensive Care. 1992,516)
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镇静镇痛效果的评价
❖ 充分镇静 Ramsay评分3、4级
❖ 诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级
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Riker 镇静和躁动评分 SAS
分值
7 6 5 4 3 2 1
描述
定义
危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎
非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
躁动
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
安静合作 安静，容易唤醒，服从指令
镇静
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡
非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动
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镇静镇痛策略
❖ 每日唤醒计划
每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以 评估病人的精神与神经功能状态
可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。 病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔
除气管插管或其它装置
不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
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谵妄评估
ICU精神错乱评估法（CAM~ICU） 1．精神状态突然改变或起伏不定 2．注意力散漫 3．思维无序 4．意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）
❖ 患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄
❖ 控制抽搐
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ICU病人镇痛镇静指征
❖ 疼痛 因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉 ❖ 焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状
（如心慌、出汗）和紧张感 ❖ 躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动
作的极度焦虑状态 ❖ 谵妄 因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等
❖ ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容 易被唤醒
❖ 应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、 系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达 到并维持所需镇静水平
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ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价
❖ 疼痛评估 ❖ 镇静评估 ❖ 谵妄评估
❖ 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)。 ❖ 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接
受镇静治疗。（C级）
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ICU病人镇痛镇静治疗推荐意见
❖ 为提高诊断和治疗操作的安全Байду номын сангаас和依从性，可预防 性采取镇静镇痛。(E级)
❖ 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性,可以 给予镇静镇痛治疗.(E级)
1. 严重：4项以上 2. 较严重：1-3项 3. 无不适：0项
22.6%
3.0%
74.4%
严重 较严重 无
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焦虑、烦躁的原因
❖ 疼痛刺激手术、创伤、换药、有创检查治疗 ❖ 心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应不断的护理操作.
监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的 卧床 ❖ ICU特殊治疗操作 机械通气 ❖ 内环境紊乱 缺氧、酸中毒、低血糖 ❖ 中枢神经系统疾病、创伤 ❖ 器质性病变 腹胀、尿储留 ❖ 其它 药物过量、中毒
❖ ICU病人一旦出现谵妄,应及时处理.(B级) ❖ 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量,包括改善
环境,非药物疗法舒缓紧张情绪.(B级) ❖ 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药
物诱导睡眠.(E级)
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ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价
❖ 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础， 是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证
多种原因引起的一过性的意识混乱状态 ❖ 睡眠障碍 包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等
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ICU病人镇痛镇静治疗推荐意见
❖ 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、 焦虑和躁动的诱因。(E级)
❖ 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给 予充分镇痛治疗。(E级)
❖ 重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾 病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感， 使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这 些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇 静应作为ICU内病人的常规治疗。 ——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》
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ICU镇痛与镇静的评估与监测
镇静监测与评估则在近10年有长足进步,各种主观量表日益 完善，并且以脑电活动变化为代表的一些客观监测手段（如 电双频谱指数）已进入临床，甚至被整合为监护仪上的功能 插件之一，成为常规监测指标。这些客观监测设备大大节约 人力，增加监测强度与密度，提高监测的连续性与可信度。 随着每日镇静中断（ DSI）、计划镇静（SA）等基于监测 评估的目标指导性镇静方案的推广，新监测技术已显示出良 好的客观性和安全性等优点。目标指导的计划镇静方案 （SA）是镇痛镇静治疗发展的方向。近年，欧美部分医院 的研究显示，计划镇静方案（SA）不但优于传统“过度” 镇静方法，而且较10年前开始倡导的每日镇静中断（DSI） 显示出更好的镇静效果与更少的副作用。
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焦虑、烦躁的后果
❖ 应激反应增强 高血糖、心动过速和代谢增 加、 耗氧量增加
❖ 干扰疾病的诊断、治疗 不配合 ❖ 增加患者自残发生率 意外拔管
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镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分
❖ 统计表明，离开ICU的病人中有50％对其在ICU的经历保留 有痛苦的记忆，70％以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动
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ICU镇痛与镇静的评估与监测
但是，SA要以常规化的客观监测手段与充足的护理人力资 源为基础，这在ICU护士与病床比例达到5~7：1的部分欧洲 国家可以做到，但对于护理人力资源极度匮乏且客观监测设 备尚未普及的我国，甚至北美部分医院，目前仍只是一个理 想的努力目标。为了达到有效的镇痛镇静，多数情况下必然 会出现不同程度的“过”度。临床医师需要尽量减少“过” 的程度，积极开展每日镇静中断，以保证每天短暂停药期间 对患者意识状态和重要生命体征的必要监测和评估，减少镇 痛镇静药物用量，扬利抑弊，保护患者安全。镇痛镇静药物 的中枢神经系统抑制作用可能影响机体循环和呼吸功能，而 且由于每例患者个体的反应不同，使得医师在用药前不易对 药物剂量作出最佳预判。因此，完善的生命体征监测、有效 的气道管理手段，以及初始治疗的小剂量试验性观察，是镇 痛镇静治疗的基本前提。
镇静镇痛策略
❖ 基础治疗: 患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适 和疼痛等） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度
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镇静镇痛策略
对躁动不安的病人,应注意保 护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管 道和自伤
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ICU镇痛治疗推荐意见
❖ 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但 需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满 意镇痛的目的（C级）。
❖ 局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术 后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂 量并加强监测（C级）。
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❖ 积极治疗基础疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重 症治疗的重要组成部分
❖ 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减 轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗
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镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分
❖ 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重 病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安 全和舒适是ICU治疗最基本的环节。 《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》
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镇静评估
❖ 常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评 分等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观 性镇静评估方法
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Ramsay镇静分级
1级 病人焦虑、烦躁不安 2级 病人合作、清醒入睡 3级 病人仅对指令有反应 4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷 5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝 6级 深睡或麻醉状态
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疼痛评估
1、语言评分法(Verbal rating scale, VRS)： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难 忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值 来量化疼痛程度
2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍， 由病人从上面选一个数字描述疼痛
ICU镇痛治疗推荐意见
❖ 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对 血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼 或瑞芬太尼（B级）。
❖ 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 ❖ 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续
输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。
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机械通气患者 镇静与镇痛
前言
❖ ICU患者不良经历现状不容忽视 ❖ 镇痛、镇静治疗是ICU患者治疗的重要组成部分 ❖ ICU镇静、镇痛治疗新进展 ❖ ICU镇静、镇痛目的 意义 指征 评估 药物
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ICU镇痛与镇静的评估与监测
目前，与欧美国家相比，我国镇痛和镇痛治疗监测发展落后， 且镇痛监测落后于镇静评估。在全球范围内，镇痛的监测进 展亦落后于镇静，目前疼痛评估仍然以视觉模拟量表 （VAS）、数字模拟量表（NRS）等主观方法为主。面对镇痛 镇静的“双刃剑”，根本解决手段只能是加强监测。在实施 镇痛镇静治疗之前对患者生命体征、意识和（或）认知状态， 以及器官功能进行监测，并据其结果评估镇痛镇静指征和可 能性。在镇痛镇静治疗开始后持续上述监测，观察镇痛镇静 的疗效及其对器官功能、生命体征的影响。临床医师应该及 时发现问题，调整药物种类、剂量和方案，维护生命体征稳 定。
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ICU患者不良经历现状不容忽视
❖ ICU患者心理不良经历
病人是否发生心理不良事件 29.90%
1、害怕
2、紧张
3、情绪不良
满足一项即可
YES
70.10%
NO
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ICU患者不良经历现状不容忽视
❖ ICU患者心理不良经历 ICU 期间生理不适: 睡眠、饮食、身体不适、 疲劳、出汗、口渴、疼痛 等7项指标中