关于抚顺石化公司“·”机械伤害事故的通报(宣贯)
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中国石油辽阳Baidu Nhomakorabea化公司
15时11分，救护车赶到现场，进行急救，并将刘 某送往医院，15时50分，经医院抢救无效死亡。 三、事故原因初步分析
经对现场勘查，对死者衣物及伤情进行确认，对 当班员工及车间管理人员进行了询问，调取监控视频 录像，检查当天工艺交接班记录、工艺台账，收集了 特种设备检定证书、特种设备操作证、上岗证等资料。 综合各方面信息，进行了反复推演，事故原因初步分 析如下:
中国石油辽阳石化公司
(四)强化起重机械的管理。严禁任何人员攀爬运 行的起重机，严禁无关人员进入起重机械运行的区域。 各企业要在起重操作人员室增设监控设施或其他措施， 确保起重操作人员能时时观察到吊车运行轨迹无障碍 物或处于危险区域的人员。
(五)严格事故事件管理。各企业对发生的事故事 件要立即组织内部事故调查组，不等不靠，及时深刻 分析事故原因及教训，尽快拿出企业内部事故事件调 查分析报告，认真组织企业员工学习和讨论，确保事 故资源得到及时、有效共享，做到“一厂出事故，万 厂受教育”，切实通过事故事件资源提高管理水平。
中国石油辽阳石化公司
四、事故教训及防范措施 这起事故暴露出企业基层单位事故教训吸取不及
时，个别人员习惯性违章仍然存在，安全意识不强， 违反劳动纪律和安全规定等问题。为深刻吸取事故教 训，举一反三，提高员工的整体安全意识，提出如下 要求：
(一)深刻吸取事故教训。各企业要立即组织全员， 尤其是辅助系统的岗位人员，要认真讨论这起事故。 利用班组安全活动开展事故反思，深刻吸取“1.21” 事故教训，纠正习惯性违章行为。
14时39分，除焦二班2#起重机司机张某某在3#焦 炭塔出焦口倒焦，由于焦池内水蒸汽浓密，看不清焦 池内情况，张某某就停车休息。
中国石油辽阳石化公司
14时45分，张某某发现起重机东侧维护平台上有 一堆东西，由于在驾驶室内看不清楚，就上到起重机 横梁上，由西往东走了几步，发现好像“趴着一个 人”，此时发现底盖机岗位人员韩某某站在附近，就 立即招呼他上前查看。14时50分，韩某某和工艺班李 某某分别隔立柱确认立柱北侧有一伤者倒在平台上。 韩某某立即通知除焦班班长宋某某，经宋某某到现场 近前确认伤者是刘某。同时，李某某用对讲机报告工 艺二班班长白某某，白某某赶到现场后，立即打 “120”电话。随后车间和厂部人员赶到现场，组织 人员将刘某从平台上救护下来。
中国石油辽阳石化公司
4、起重机司机座舱存在视线盲点，司机张某某 在操作起重机从事倒焦作业过程中，无法发现行车过 程中出现的异常情况，没有及时采取制动措施。
5、管理原因 (1)抚顺石化公司近年来发生的事故，虽然立即 进行了传达和学习，由于个别事故至今没有结论，没 有正式向全公司通报，导致个别基层单位员工没有及 时有效的受到事故教育和吸取事故教训。
究院设计。2007年12月开工建设，2010年9月投入生 产。
联合焦化装置位于厂区南部，由240万吨/年延迟 焦化和80万吨/年汽煤油加氢精制两套生产装置组成。 焦化装置采用“两炉四塔”工艺，操作弹性为70～ 130％，生焦周期24小时。
中国石油辽阳石化公司
1、当班除焦班岗位设置情况 当班为除焦二班12人，其中白班8人，分别为班
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(2)石油二厂近两年来发生几起事故事件，虽然 采取了一系列的针对性措施，但从这起事故来看，个 别员工没有深刻吸取事故教训，仍然存在严重违反安 全规定和劳动纪律的现象。
(3)石油二厂焦化车间重视主线流程管理，轻视 非主线流程管理，对焦炭塔区域冬季安全生产管理存 在的困难估计不足，除焦系统基础管理工作存在薄弱 环节。
事故通报
2015年1月21日14时50分左右，抚顺石化公司石 油二厂焦化车间除焦班底盖机岗位一名员工被发现面 朝焦池侧躺在抓斗桥式起重机(以下简称起重机)东侧 维护平台内，经抢救无效死亡。现将事故通报如下：
死者地点
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一、事故发生车间基本情况 石油二厂延迟焦化联合装置，由华东勘察设计研
中国石油辽阳石化公司
(二)间接原因 1、焦化车间底盖机岗位员工刘某严重违反《特
种设备管理规定》和《抓斗桥式起重机操作手册》的 规定，违规攀附在起重机护栏上，被携带、挤压致伤。
2、焦化车间底盖机岗位员工刘某违反劳动纪律， 在作业间歇期间，超越工作区域，从事与本岗位无关 的事项。
3、焦池作业环境不佳，冬季除焦生产过程中焦 池内产生大量雾汽，影响员工作业时对周边状况的观 察。
长1人，高压水泵房1人，顶盖机3人，底盖机3人；倒 班岗位为起重机司机，共4人。 2、底盖机岗位工作内容及范围
底盖机岗位接到除焦班班长通知后，到达现场全 面检查底盖机设备是否就绪，确认底盖机设备是否完 好，确认无误后开启底盖机，安装好除焦保护桶，监 护除焦过程，除焦结束后清理底盖机，待工艺班组吹 扫入口线后关闭底盖机，检查底盖机汽封投用情况。
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底盖机岗位工作区域：即：12.5米焦炭塔底盖机 操作平台为其岗位的工作区域。焦炭塔入口短接后至 底盖机，底盖机行车及底盖机轨道区域，塔底汽封与 消防汽幕(分汽缸一次阀后)区域。
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二、事故简要经过 2015年1月21日13时40分，焦炭塔除焦二班底盖
机岗位员工刘某从休息室出来，到焦炭塔12.5米高平 台上的工艺班外操室，14时20分离开。
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(一)直接原因 焦化车间底盖机岗位员工刘某越过起重机东侧维
护平台安全护栏，攀附在向北运行的起重机防护栏外 侧，被起重机带行通过焦炭塔基础立柱(1800*1800mm) 与起重机防护栏之间的夹隙(162mm)时，受挤压造成 左侧颅骨、右侧肋骨骨折，当通过立柱后跌落到起重 机东侧维护平台。
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(二)加强员工自我保护意识能力的培养。各企业 要广泛开展安全教育活动，尤其加强作业间歇期间员 工个人行为的安全教育和培训，教育员工严格遵守厂 纪厂规，保证员工的自身安全。
(三)加强焦池系统的安全管理。各企业要组织对 焦池系统进行一次全面隐患排查和风险评估，尤其是 针对起重机械及其辅助设施对操作人员可能造成的危 害要设置警示牌，并采取防护措施，要安全可靠，不 留死角。
15时11分，救护车赶到现场，进行急救，并将刘 某送往医院，15时50分，经医院抢救无效死亡。 三、事故原因初步分析
经对现场勘查，对死者衣物及伤情进行确认，对 当班员工及车间管理人员进行了询问，调取监控视频 录像，检查当天工艺交接班记录、工艺台账，收集了 特种设备检定证书、特种设备操作证、上岗证等资料。 综合各方面信息，进行了反复推演，事故原因初步分 析如下:
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(四)强化起重机械的管理。严禁任何人员攀爬运 行的起重机，严禁无关人员进入起重机械运行的区域。 各企业要在起重操作人员室增设监控设施或其他措施， 确保起重操作人员能时时观察到吊车运行轨迹无障碍 物或处于危险区域的人员。
(五)严格事故事件管理。各企业对发生的事故事 件要立即组织内部事故调查组，不等不靠，及时深刻 分析事故原因及教训，尽快拿出企业内部事故事件调 查分析报告，认真组织企业员工学习和讨论，确保事 故资源得到及时、有效共享，做到“一厂出事故，万 厂受教育”，切实通过事故事件资源提高管理水平。
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四、事故教训及防范措施 这起事故暴露出企业基层单位事故教训吸取不及
时，个别人员习惯性违章仍然存在，安全意识不强， 违反劳动纪律和安全规定等问题。为深刻吸取事故教 训，举一反三，提高员工的整体安全意识，提出如下 要求：
(一)深刻吸取事故教训。各企业要立即组织全员， 尤其是辅助系统的岗位人员，要认真讨论这起事故。 利用班组安全活动开展事故反思，深刻吸取“1.21” 事故教训，纠正习惯性违章行为。
14时39分，除焦二班2#起重机司机张某某在3#焦 炭塔出焦口倒焦，由于焦池内水蒸汽浓密，看不清焦 池内情况，张某某就停车休息。
中国石油辽阳石化公司
14时45分，张某某发现起重机东侧维护平台上有 一堆东西，由于在驾驶室内看不清楚，就上到起重机 横梁上，由西往东走了几步，发现好像“趴着一个 人”，此时发现底盖机岗位人员韩某某站在附近，就 立即招呼他上前查看。14时50分，韩某某和工艺班李 某某分别隔立柱确认立柱北侧有一伤者倒在平台上。 韩某某立即通知除焦班班长宋某某，经宋某某到现场 近前确认伤者是刘某。同时，李某某用对讲机报告工 艺二班班长白某某，白某某赶到现场后，立即打 “120”电话。随后车间和厂部人员赶到现场，组织 人员将刘某从平台上救护下来。
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4、起重机司机座舱存在视线盲点，司机张某某 在操作起重机从事倒焦作业过程中，无法发现行车过 程中出现的异常情况，没有及时采取制动措施。
5、管理原因 (1)抚顺石化公司近年来发生的事故，虽然立即 进行了传达和学习，由于个别事故至今没有结论，没 有正式向全公司通报，导致个别基层单位员工没有及 时有效的受到事故教育和吸取事故教训。
究院设计。2007年12月开工建设，2010年9月投入生 产。
联合焦化装置位于厂区南部，由240万吨/年延迟 焦化和80万吨/年汽煤油加氢精制两套生产装置组成。 焦化装置采用“两炉四塔”工艺，操作弹性为70～ 130％，生焦周期24小时。
中国石油辽阳石化公司
1、当班除焦班岗位设置情况 当班为除焦二班12人，其中白班8人，分别为班
中国石油辽阳石化公司
(2)石油二厂近两年来发生几起事故事件，虽然 采取了一系列的针对性措施，但从这起事故来看，个 别员工没有深刻吸取事故教训，仍然存在严重违反安 全规定和劳动纪律的现象。
(3)石油二厂焦化车间重视主线流程管理，轻视 非主线流程管理，对焦炭塔区域冬季安全生产管理存 在的困难估计不足，除焦系统基础管理工作存在薄弱 环节。
事故通报
2015年1月21日14时50分左右，抚顺石化公司石 油二厂焦化车间除焦班底盖机岗位一名员工被发现面 朝焦池侧躺在抓斗桥式起重机(以下简称起重机)东侧 维护平台内，经抢救无效死亡。现将事故通报如下：
死者地点
中国石油辽阳石化公司
一、事故发生车间基本情况 石油二厂延迟焦化联合装置，由华东勘察设计研
中国石油辽阳石化公司
(二)间接原因 1、焦化车间底盖机岗位员工刘某严重违反《特
种设备管理规定》和《抓斗桥式起重机操作手册》的 规定，违规攀附在起重机护栏上，被携带、挤压致伤。
2、焦化车间底盖机岗位员工刘某违反劳动纪律， 在作业间歇期间，超越工作区域，从事与本岗位无关 的事项。
3、焦池作业环境不佳，冬季除焦生产过程中焦 池内产生大量雾汽，影响员工作业时对周边状况的观 察。
长1人，高压水泵房1人，顶盖机3人，底盖机3人；倒 班岗位为起重机司机，共4人。 2、底盖机岗位工作内容及范围
底盖机岗位接到除焦班班长通知后，到达现场全 面检查底盖机设备是否就绪，确认底盖机设备是否完 好，确认无误后开启底盖机，安装好除焦保护桶，监 护除焦过程，除焦结束后清理底盖机，待工艺班组吹 扫入口线后关闭底盖机，检查底盖机汽封投用情况。
中国石油辽阳石化公司
底盖机岗位工作区域：即：12.5米焦炭塔底盖机 操作平台为其岗位的工作区域。焦炭塔入口短接后至 底盖机，底盖机行车及底盖机轨道区域，塔底汽封与 消防汽幕(分汽缸一次阀后)区域。
中国石油辽阳石化公司
二、事故简要经过 2015年1月21日13时40分，焦炭塔除焦二班底盖
机岗位员工刘某从休息室出来，到焦炭塔12.5米高平 台上的工艺班外操室，14时20分离开。
中国石油辽阳石化公司
(一)直接原因 焦化车间底盖机岗位员工刘某越过起重机东侧维
护平台安全护栏，攀附在向北运行的起重机防护栏外 侧，被起重机带行通过焦炭塔基础立柱(1800*1800mm) 与起重机防护栏之间的夹隙(162mm)时，受挤压造成 左侧颅骨、右侧肋骨骨折，当通过立柱后跌落到起重 机东侧维护平台。
中国石油辽阳石化公司
(二)加强员工自我保护意识能力的培养。各企业 要广泛开展安全教育活动，尤其加强作业间歇期间员 工个人行为的安全教育和培训，教育员工严格遵守厂 纪厂规，保证员工的自身安全。
(三)加强焦池系统的安全管理。各企业要组织对 焦池系统进行一次全面隐患排查和风险评估，尤其是 针对起重机械及其辅助设施对操作人员可能造成的危 害要设置警示牌，并采取防护措施，要安全可靠，不 留死角。