医疗相关制度

第一章医疗相关制度

第一节医疗管理制度

一、首诊负责制度★

（一）首次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

（六）医务处对全院首诊负责制的实施情况实行监督检查，发现问题及时通报和处理。

二、三级医师查房制度★

（一）实行主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级医师查房制。

（二）住院医师每天至少对分管的病人查房２次（一般上下午各１次），特殊情况随时查房。

１重点巡视危重、新入院、疑难、待诊治及手术或特殊检查治疗后的病人，同时巡视一般病人。

２应在２４小时内完成入院记录，做好知情告知。

３查看辅助检查报告单，分析结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；书写病程记录。

４对上级医师的查房内容应准确记录，及时执行。

５观察患者饮食情况。

６对疑难、危重或合并躯体疾病的患者及时向上级医师汇报。

（三）主治医师对本组病人每日查房一次，危重及紧急情况随时查。

１新入院病人４８小时内进行入院诊断及确定治疗方案。

２及时诊断、处理疑难、危重及有合并症的病人，并向主任（副主任）医师汇报。对需ＭＥＣＴ治疗及其他特殊治疗与检查的病人，应及时做出决定。

３审改住院医师（含进修医生）的病历，检查医嘱执行情况，评估治疗方案、治疗效果。

４决定转科、出院。

（四）主任（副主任）医师每周对本病区（科室）病人查房１～２次，紧急情况随时查。

１解决疑难问题；审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定特殊治疗及检查。

２检查医嘱、病历质量；听取医师对诊疗的意见。

３组织本病区的教学查房工作。

（五）上级医师查房时下级医师必须到场，并备齐查房的病历及检查报告等，做好上级医师查房记录。

三、科室疑难病例讨论制度★

（一）凡病区出现诊断困难或疗效不满意的疑难、危重病例，应及时进行疑难病

例讨论。

（二）科室疑难病例讨论由经治医师提出，医疗组长或副科主任同意，报科主任

批准。

（三）科室疑难病历讨论由科（副）主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，全科医生、护士长、责任护士参加。

（四）病例讨论前，经治医师应做好各种准备，提出需讨论的主要问题，并通知

所有参加讨论的人员。

（五）参加讨论的所有人员在讨论前应详细阅读病例资料，查看患者并查阅有关

资料，为疑难病例讨论作充分的准备。

（六）经治医师做好讨论记录后在病程记录和《疑难病例讨论记录本》中记载。

四、全院疑难病例讨论制度★

（一）全院疑难病历讨论由科室向医务处提出。由医务处组织，当事科室科主任或主任医师主持，全体医生参加。

（二）病例讨论前，提供病例的科室应做好各种准备，提出需讨论的主要问题，提前取得患者家属同意并签字。

（三）讨论程序：

１病史汇报：由提供讨论病例所在病区的医疗组长汇报病史。

２精神检查：主持人进行精神检查。

３问题澄清：对不清楚或想了解的问题对患者、患者家属或其他知情人员进行自由提问。

４小组讨论：以科为单位进行小组讨论，形成科室的总结讨论意见。依次讨论发言。

５自由发言：持有不同观点者对自己的观点进行阐述。

６总结发言：由主持人最后总结发言。

（四）提供疑难病例讨论的科室做好讨论记录，并将讨论情况告知患者或家属，同时在病程记录和《疑难病例讨论记录本》中记载。

五、死亡病例讨论制度★

（一）死亡病例必须进行讨论，应在一周内进行，特殊病例应及时讨论。

（二）死亡病例讨论会由科主任或主任医师主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。

（三）死亡病例讨论的内容应详细的记录在病程记录中，内容包括：讨论日

期、

主持人及参加人员姓名和技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见（要记录每一位发言人的具体内容，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及国内外诊疗进展等）、记录者签名等；主持人对死亡病例讨论记录应审阅并签名。

（四）死亡病例讨论的情况应简要摘录在《死亡病例讨论记录本》上，内容包括：死者一般情况（姓名、性别、年龄、职业、病案号、住址、工作单位）、入院日期、死亡日期、入院诊断、死亡诊断、病史摘要、简要的诊疗经过、抢救过程、主要死亡原因分析、可吸取的经验教训等。

（五）死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。

六、会诊制度★

（一）会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。

（二）急诊会诊可以电话或字面形式通知相关科室，接到会诊通知后，应在１０

分钟内到达。

（三）患者病情超出本亚专科专业范围，需要其他亚专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由经治医师提出并填写会诊申请单，送至被邀请科室。应邀科室应在２４小时内派主治医师及以上人员进行会诊。会诊时经治及主治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后会诊医师要填写会诊记录单，会诊医师签名。

（四）病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，填写会诊申请单，报医务处同意并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由医务处通知有关人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持，经治医师认真做好会诊记录。

（五）院外会诊

１邀请外院医师来院会诊：当患者的病情需要，本院无相应的医疗条件，经科主任或主任医师审核同意，并且患者或患者授权委托人、监护人同意会诊，可填写