出血性疾病的诊断思路
出凝血疾病的试验诊断学思路-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-266-出凝血疾病的实验诊断学思路备注:红色选项或后方标记“［正确答案］”为正确选项（一）HIT肝素诱导血小板减少1、根据4T评分系统，（）分为高度怀疑A、5〜6分B、6〜8分［正确答案］C、4〜5分D、2〜3分E、1〜2分2、肝素诱导的血小板减少，血小板减少定义为血小板计数至少下降（）A、0.1B、0.3［正确答案］C、0.2D、0.15E、0.53、以下哪项不是肝素诱导的血小板减少免疫学检测的项目（）A、IgGB、IgMC、IgAD、SRA［正确答案］E、PF4肝素抗体4、肝素诱导的血小板减少最常见的是哪个类型（）A、I型［正确答案］B、II 型C、I II 型D、IV 型E、V型5、根据4T评分系统，血小板相对降低30%〜50%,评（）A、2B、3C、1［正确答案］D、5E、06、肝素诱导的血小板减少的功能测试包括（）A、PRP 和 IgGB、IgG 和 GAMC、HIPA和SRA ［正确答案］D、IgG 和 ELISAE、PF4肝素抗体和ELISA7、肝素诱导的血小板减少需要与一些疾病相鉴别，除外以下哪项（）A、放疗引起的骨髓抑制B、叶酸缺乏C、维生素B12缺乏D、败血症［正确答案］£、抗心磷脂抗体综合征8、肝素诱导的血小板减少常见发生于使用普通肝素治疗后的（）A、5〜15天［正确答案］B、12〜24小时C、6〜12小时D、3〜5天E、1〜3天9、根据4T评分系统，（）分为中度怀疑A、5〜6分B、6〜8分C、4〜5分［正确答案］D、2〜3分E、1〜2分10、肝素诱导的血小板减少的核心是（）A、血小板减少［正确答案］B、血小板减少伴紫瘢C、血小板减少伴血沉加快D、血小板减少伴白细胞增多E、血小板减少伴BT延长（二）血栓性疾病实验诊断1、以下哪项属于获得性易栓症（）A、富组氨酸糖蛋白增多症B、抗磷脂综合征［正确答案］C、异常纤溶酶原血症D、蛋白C缺陷E、蛋白S缺陷2、深静脉血栓形成以（）关节为界A、膝［正确答案］B、踝C、髋D、腕E、肘3、以下哪项不是抗磷脂综合征的常见表现（）A、静脉血栓形成B、血小板减少C、抗磷脂综合征相关的肾病D、白细胞减少［正确答案］E、动脉血栓形成4、以下哪项不是静脉血栓的原因（）A、房颤B、肿瘤相关［正确答案］C、手术相关D、易栓症E、妊娠 5、下肢深静脉血栓形成无症状者与有症状者的比例约为（）A、10： 1［正确答案］B、1： 10C、1： 3D、3： 1E、5：16、根据PE评分系统，心率＞100次/分，评（）分A、0.5B、2C、1.5［正确答案］D、3E、17、易栓症的筛查项目推荐（）A、蛋白C活性、蛋白S活性，凝血酶原B、APC-R、蛋白S活性，凝血酶原C、蛋白C活性、蛋白S活性，抗凝血酶活性［正确答案］D、蛋白C活性、抗凝蛋白活性水平，抗凝血酶活性8、评判DVT的临床概率，当有活动性癌症时，评（）分A、2B、0.5C、1［正确答案］D、2.5E、39、以下对深静脉血栓形成的认识，错误的是（）A、多表现为肢体的对称肿胀［正确答案］8、左侧多于右侧C、可出现腿疼D、可表现为患肢无力E、可表现为肢体肿胀 10、VTE诊断的3大基石是（）A、临床症状；血沉；血凝指标B、临床评估；D-二聚体；医学影像证据［正确答案］C、临床症状；DAPT评分；血凝指标D、临床症状；体征；血凝指标E、临床症状；体征；血沉11、根据PE评分系统，有前DVT或PE病史时，评（）分A、3B、1C、1.5D、0.5［正确答案］E、212、评判DVT的临床概率，当有压痕性水肿时，评（）分A、2B、1［正确答案］C、0.5D、2.5E、3（三）抗磷脂综合征APS1、抗磷脂综合征的主要靶器官是（）A、血管、胎盘［正确答案］B、静脉、动脉*心脏、颅脑口、肝脏、肾脏E、子宫、附件 2、与血栓相关的抗磷脂抗体作用靶点并非是磷脂，而是识别磷脂结合的蛋白;其中最主要的成分是（）A、B2糖蛋白I ［正确答案］B、B1糖蛋白IIC、B2糖蛋白IIID、B4糖蛋白IE、B3糖蛋白II3、抗磷脂综合征引起的静脉血栓以（）最常见A、肾脏血栓B、下肢深静脉血栓［正确答案］*肝脏血栓D、视网膜血栓£、心脏血栓4、抗磷脂综合征孕妇最重要的临床特点是（）A、前置胎盘B、胎儿宫内窘迫C、胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全［正确答案］D、死胎E、先兆子痫5、（）是一组能直接与负电荷磷脂或磷脂蛋白复合物结合的免疫球蛋白人、抗心磷脂抗体B、抗B2-糖蛋白I抗体C、抗B2-糖蛋白III抗体D、狼疮抗凝物［正确答案］E、前列腺抗凝物6、全自动高灵敏化学发光免疫法检测抗B2-糖蛋白1抗体，如果》（）U/ml这为阳性A、10B、15C、25D、20［正确答案］E、307、B2-糖蛋白I由（）个结构域构成A、3B、5［正确答案］C、4D、7E、68、抗磷脂综合征的实验室指标表现为持续（）滴度的抗磷脂抗体A、中高［正确答案］B、中C、高D、低E、中低9、以下哪项不是抗磷脂综合征的常见临床表现（）A、溶血性贫血B、动脉血栓C、血小板增多［正确答案］D、静脉血栓E、网状青斑10、抗磷脂综合征引起的动脉血栓多见于（）A、肠系膜B、脑部及上肢［正确答案］C、肾脏D、冠状动脉E、视网膜（四）易栓症的实验室诊断1、以下对蛋白S缺乏症的认识，错误的是（）A、病因为PS基因缺陷B、遗传方式为常染色体隐性遗传［正确答案］C、约占静脉血栓的5%〜13%D、常见血栓类型以静脉血栓为主，动脉血栓少见E、发病年龄大多在30〜40岁 2、抗凝血酶（AT）缺陷症的主要病因是（）基因缺陷A、AT-III［正确答案］D、P T-IIIE、P T-IID、AT-IE、PT-I3、活化的蛋白C抵抗的病因为（）A、PS基因缺陷B、PC基因缺陷C、凝血因子V基因突变［正确答案］D、PT-II基因缺陷E、AT-III基因缺陷4、抗凝血酶（AT）缺陷症发生血栓的常见部位在（）A、下肢静脉［正确答案］B、脾静脉C、上腔静脉D、锁骨下静脉E、肾静脉5、蛋白C缺乏症的主要病因是（）基因缺陷A、PC［正确答案］B、AT-IIIC、AT-ID、PT-IIIE、PT-II6、易栓症运用华法林时，应监测PT,使国际标准化比值INR维持在（）A、5〜6B、1〜2C、3〜5D、2〜3 ［正确答案］E、3〜47、以下哪项属于遗传性易栓症（）A、抗磷脂综合征B、遗传性纤溶蛋白缺陷［正确答案］C、获得性抗凝蛋白缺乏D、骨髓增生性疾病E、炎性肠病8、以下对遗传性易栓症检测注意事项的认识，错误的是（）A、不推荐在VTE急性期送检抗凝蛋白活性水平8、肝素抗凝下不宜检测抗凝血酶C、国内大多医院都给予检测APC-R［正确答案］D、华法林抗凝下不宜检测PCE、华法林抗凝下不宜检测PS9、易栓症运用普通肝素的初始剂量为（）U/kg/hA、1.5〜2B、3〜5C、 10〜13D、5〜10［正确答案］E、 15〜1710、蛋白C缺乏症的发病年龄大多在（）岁以上A、40B、15［正确答案］C、55D、50E、60（五）弥漫性血管内凝血1、以下对弥漫性血管内凝血的认识，错误的是()A、起病缓慢［正确答案］B、诊断困难C、病情复杂D、发展迅猛E、预后凶险2、()是DIC的首选抗凝疗法A、替代治疗B、新鲜冰冻血浆C、糖皮质激素治疗口、肝素抗凝［正确答案］E、支持对症治疗3、肿瘤可引起DIC，除外以下哪个部分，其余均为导致DIC的常见肿瘤A、脑［正确答案］B、肾C、支气管D、胰E、前列腺4、血浆纤维蛋白原＜()g/L或进行性下降，是诊断DIC的一个有价值的指标A、3B、3.6C、4.7D、1.5［正确答案］E、2.85、以下哪项不是反映反映凝血因子消耗的实验室检查指标()A、凝血酶原时间(PT)B、D-二聚体［正确答案］C、活化的部分凝血活酶时间(APTT)D、纤维蛋白原浓度E、血小板计数6、在50%〜60%的DIC患者中观察到血小板计数为＜ OX109/LA、120B、140C、100［正确答案］D、130E、1107、以下对急性DIC引发的休克，认识不正确的的是（）A、起病突然B、伴全身多发性出血倾向，与出血症状相称［正确答案］C、早期出现重要脏器的功能障碍，甚至出现多器官功能衰竭D、常规抗休克治疗效果不佳E、早期可找不到明确病因8、DIC由于微血栓大量形成，造成（）A、慢性肾衰竭B、急性肾衰竭［正确答案］C、急性肾小球肾炎D、急进性肾小球肾炎E、慢性肾小球肾炎9、以下哪项不是DIC主要的临床表现（）人、心衰［正确答案］B、栓塞C、溶血口、休克E、出血10、以下对3P试验的认识，错误的是（）A、是指血浆鱼精蛋白副凝试验B、阳性常见于DIC伴继发性纤溶的早期C、阳性反映纤溶减弱［正确答案］D、DIC后期3P试验呈阴性E、阳性反映纤维蛋白单体增多（六）出血性疾病的实验室诊断1、以下哪项属于血小板异常性疾病（）A、白血病［正确答案］B、毛细血管扩张症C、过敏性紫瘢D、血管炎E、VK缺乏症2、血管性紫瘢的实验室检测，错误的是（）A、BPC正常B、BT缩短［正确答案］C、PT正常D、APTT正常E、TT正常3、血友病B的致病基因是（）A、FGGB、F12C、F6D、F9［正确答案］E、VWF4、血管性血友病的实验室检测，错误的是（）A、BPC正常B、BT正常［正确答案］C、PT正常D、APTT延长E、TT正常5、DIC的实验室检测，错误的是（）A、BPC减少B、BT延长C、PT正常［正确答案］D、APTT延长E、TT延长6、以下哪项属于遗传性凝血功能障碍性疾病（）A、过敏性紫瘢B、毛细血管扩张症C、血友病［正确答案］D、药物性紫瘢E、VK缺乏症7、凝血障碍引起的出血性疾病的特征，错误的是（）A、男性多见B、多无家族史［正确答案］C、可见大片瘀斑D、罕见紫瘢E、常见血肿8、以下哪项属于血管壁功能异常性疾病（）A、毛细血管扩张症［正确答案］B、白血病C、血友病D、DICE、VK缺乏症9、血友病A的致病基因是（）A、F2B、VWFC、F6D、F8［正确答案］E、FGG10、以下哪项是遗传学血管性血友病的致病基因（）A、F2B、VWF［正确答案］C、F6D、F8E、FGG11、血小板减少症的实验室检测，错误的是（）A、BPC减少B、BT延长C、PT正常D、APTT延长［正确答案］E、TT正常12、血小板异常引起的出血性疾病的特征，错误的是（）A、男性多见［正确答案］B、多无家族史C、多见大片瘀斑D、多见紫瘢E、可见血肿。
消化道出血的诊断思路
消化道出血的诊断思路摘要】消化道出血根据出血量和速度分为急性出血.显性出血和隐性出血。
[1]急性消化道出血分为急性上消化道出血和急性下消化道出血。
急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，年发病率为50/10万-150/10万，病死率7%-10%。
急性下消化道出血是指屈氏韧带以下的空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠和直肠的出血，主要表现为便血，可呈鲜红色、暗红色或柏油样。
大部分消化道出血经胃镜和（或）结肠镜检查均能明确病因，但仍有5%患者无法确定病因。
[2]【关键词】消化道出血诊断思路【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）10-0357-011.急性上消化道出血1.1出血的诊断：患者出现呕血、黑粪及头晕、面色苍白、心率增快和血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。
下列情况可误诊为急性上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，口服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪隐血试验。
部分患者出血量较大，肠蠕动过快也出现便血。
④少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，应注意。
1.2出血的病因诊断：多为上消化道病变所致，少数为胰胆疾病引起，其中以消化性溃疡、肝硬化门静脉高压食管静脉曲张破裂出血、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见病因包括贲门黏膜撕裂综合征、上消化道血管畸形、病变、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍和结缔组织病等也可引起本病。
1.3出血严重度与预后的判断1.3.1必要的化验检查：常用检查项目包括胃液或呕吐物或粪隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等。
为明确病因、判断病情和指导治疗，尚须进行凝血试验（如出凝血时间、凝血酶原时间）、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南异常子宫出血是妇科常见的一类问题，它很可能影响到女性的生育能力，如何对异常子宫出血进行诊断与治疗？国内各位专家以2014版《异常子宫出血诊断与治疗指南》为基准，结合国际妇产科联盟（FIGO）2018年的更新以及我国女性特有的问题给出了新的建议，制定了2022版《异常子宫出血诊断与治疗指南》01、新版指南要点更新2022更新版指南在概念上与国际接轨，将异常子宫出血的概念进行了以下调整：1.闭经：原来闭经被归在月经规律性里面，现在被归到月经频率里面，这一点按照国际统一标准做了调整。
2.月经量的改变：这是变化最大的一点。
上版指南定义月经量过多的标准为>80ml，月经量过少的标准为<5ml，判断月经量的多少是重要且有意义的，但实际测量起来比较难，并且患者对80ml和5ml的衡量也是存在一定难度的。
所以本次指南同步了FIGO指南的标准——以主观感觉来衡量，即用自我感觉过多和自我感觉过少来衡量月经的多少。
女性在来月经期间感觉月经过多，并且身体、社交、情绪和日常生活等生活质量受到影响，无论是否存在贫血，就可以诊断为月经过多。
和以前相比，感觉月经明显减少、成点滴状，则定为月经过少。
虽然以感觉判定主观一点，但是这样和治疗的目标会更加契合。
3.月经是否规律：以前FIGO对规律月经的定义是两次月经相差2天到20天都属于规律月经，现在变成7到9天之内，我们国内2014年的指南以7天作为一个标准。
在制定新的标准的时候田教授及专家们使用了一个好记的方法——“3个7”，正常月经的“3个7”分别是指月经频率28±7天、经期长度（也就是出血的时间）≤7天、两次月经之间的变化（周期规律性）≤7天，这样更方便大家记忆。
另外，在指南制定的流程中，田教授指出，新指南根据中国女性的特色做出了相应的调整，比如月经过少问题。
中国女性经常就月经过少而就诊和咨询，这一点在国际上并不多见。
所以专家们针对这点做了一些调整。
《出血性脑血管疾病》课件
根据影像学检查结果，结合临床表现和实验室检查，可明确诊断出血性脑血管疾 病。
03
治疗与康复
药物治疗
药物治疗是出血性脑血管疾病的重要 治疗手段之一，主要用于缓解症状、 控制病情进展和预防复发。
药物治疗需遵循医生的指导，定期复 查，及时调整药物剂量和种类，以获 得最佳的治疗效果。
常用的药物包括抗血小板聚集药、抗 凝药、降血压药、降血脂药等，需根 据患者具体情况制定个性化的治疗方 案。
流行病学特点
发病率
出血性脑血管疾病的发病率较高 ，是导致人类死亡和残疾的重要
原因之一。
年龄与性别
中老年人群是出血性脑血管疾病的 高发人群，男性发病率略高于女性 。
地域差异
不同地区和国家出血性脑血管疾病 的发病率存在差异，可能与遗传、 环境和生活方式等因素有关。
病因与发病机制
病因
高血压、动脉粥样硬化、颅内动脉瘤和脑血管畸形等是导致出血性脑血管疾病 的主要原因。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
根据临床表现、影像学检查结果和实验室检查，确诊需要脑 实质或脑室内出血证据。
鉴别诊断
与其他原因引起的头痛、意识障碍和肢体瘫痪进行鉴别，如 脑梗塞、脑炎等。
影像学检查与诊断
影像学检查
CT、MRI等影像学检查可发现脑实质或脑室内出血，以及了解出血部位、出血量 及周围水肿情况。
发病机制
高血压和动脉粥样硬化导致血管壁变薄和脆弱，容易破裂出血；颅内动脉瘤和 脑血管畸形则由于血管结构异常，在血压波动或外力作用下容易发生破裂出血 。
02
临床表现与诊断
症状与体征
症状
头痛、恶心、呕吐、意识障碍、肢体 瘫痪、失语等。
体征
血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等自 主神经功能紊乱表现，以及偏瘫、偏 身感觉障碍、失语等局灶性神经功能 缺损表现。
出血性疾病的诊断思路
(三)抗凝系统 1、抗凝因子 2、纤维蛋白溶解
二、出血性疾病的分类
(一)血管壁功能异常 1、遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张 症、家族性单纯性紫癜 2、获得性：感染、化学物质、药物、代 谢因素（Vc、Vp缺乏） 3、过敏性：过敏性紫癜 4、其他：单纯性紫癜、机械性、老年性 紫癜
(二)血小板异常 1、血小板减少：生成减少（再障、白血病）； 破坏过多（ITP、药物免疫性血小板减少性紫 癜）；消耗过多（血栓性血小板减少性紫癜、 DIC） 2、血小板增多：原发性；继发性（慢粒、脾 切除、感染、创伤） 3、血小板功能缺陷：遗传性；继发性（药物、 尿毒症、肝病）
(三)凝血异常 1、遗传性 2、获得性：肝病、尿毒症、Vk缺乏、 DIC
三、诊断
血小板、血管性疾病与凝血性疾病临床鉴别
瘀点瘀斑 内脏出血 肌肉出血 关节腔出血 出血诱因 性别 家族史 疾病过程 血小板、血管 多见（小、散） 较少 少见 罕见 自发 女性较多 少有 过程短，反复发作 凝血性 罕见（大） 较多 多见 多见（血友病） 外伤 男性较多（血友病） 多有 多终生
一、正常止血和凝血机制
(一)止血机制
血管损伤 血管收缩 5-HT TXA2 血流缓慢 血小板血栓 止血血栓 止血 胶原暴露 血小板黏附 聚集 释放 组织因子释放 因子Ⅻ激活 内外源凝血 系统激活 出血
血管外 血肿压迫
(二)凝血机制;Ⅴ+Ca 外源途径：Ⅶ 第二阶段：凝血酶生成 凝血酶原 凝血酶 第三阶段：纤维蛋白形成 纤维蛋白原 纤维蛋白多聚体
实验室检查
筛选试验
出血时间 束壁试验 血块退缩试验 血小板计数 凝血时间 APTT PT TT
特殊检查
1、血小板异常的检查 血小板形态 血小板黏附试验 血小板聚集试验
郑博荣出血性疾病诊断思路与方法
出血性疾病诊断思路与方法郑博荣出血性疾病与有基础性疾病或局部因素所致血管破裂出血病因不同，前者是指先天性、或获得性原因引起患者止血、凝血及纤维蛋白溶解异常，正常止血机理发生障碍引起的，临床上以自发性出血、轻微损伤后过度出血或出血不止为特征的一组疾病。
临床各科，约占血液病门诊量的1/3。
临床各科医生均可见到，但对出血性疾病认识不足，多数医院检验设备，检验技术缺口，医生接触的病种、病例相对较少，临床经验不足，容易误诊误治。
笔者从多年的案例中得到警示，就出血性疾病浅谈诊断思路与方法，与从事临床工作同道交流，同仁斧正。
会诊/纠纷/警示病案1、妇产科疑诊为宫外孕手术出血不止严重纠纷。
维生素K缺乏患者腹痛就诊。
血管性血友病（VWD），血小板无力症，2、骨科疑诊为关节腔积液手术。
血友病患者左膝关节腔积血、血肿。
3、普外科对血友病，VWD，FXIII缺乏术后伤口不愈合。
4、口腔科对血友病，FI缺乏，FV因子缺乏误诊，5、牙科医生给予拔牙后出血不止引发纠纷，最后确诊获得性Ⅸ因子缺乏。
6、内科患者尿血诊断胡桃夹综合症，泌尿外科, FVII缺乏术后出血7、神经内科小脑栓塞，血小板减少，死胎流产3次，会诊APLS。
一、出血性疾病的临床特点：出血性疾病的病因繁杂，常依赖一些较为复杂的试验检查才能获得准确诊断，详细询问病史，仔细体格检查，熟悉疾病特点是十分重要的诊断步骤。
1、自发性或轻微外伤出血难以止血,局部注射即可引起渗血或肌肉血肿形成。
2、广泛性，多部位出血如消化道、泌尿系、皮肤同时出血。
3、出血既往史，反复性，出血时间较长；出血持续数天，甚至数周。
4、病人有明显的出血家族史。
5、不能用一般手术或创伤解释出血。
6、出血对一般止血药物效果差，但对血液制品效果佳。
7、老年人出凝血初筛检验不能解释自发出血，多为获得性凝血障碍，尤为广谱抗菌素应用，抗凝血药物应用（阿司匹林、氯吡格雷片、肝素钠、华法令等）。
二、出血性性疾病的发病机制及分类（分为先天性和获得性）1、血管壁结构与功能异常2、血小板质与量异常3、凝血因子质与量异常4、抗凝及纤溶系统异常5、循环中抗凝物质增加6、复合因素三、临床检验初步筛选试验适用范围1、疑诊为出血性疾病。
血友病演示ppt课件
颅内出血
最严重的并发症之一， 可能导致头痛、呕吐、
意识障碍甚至死亡。
消化道出血
可能导致呕血、黑便、 血便等症状，严重时可
危及生命。
泌尿道出血
可能导致血尿、腰痛等 症状，长期反复出血可
能导致肾功能损害。
预防措施制定和执行情况回顾
01
02
03
04
避免剧烈运动
血友病患者应避免参加剧烈运 动，以减少关节和肌肉出血的
06
患者教育与心理支
持
知识普及和技能培训内容设计
血友病基础知识
向患者和家属介绍血友病的病 因、症状、诊断和治疗等方面
的基本知识。
出血预防和应对技能
教育患者和家属如何预防出血 ，以及在出血发生时如何采取 正确的应急措施。
关节保护和锻炼方法
指导患者进行适当的关节锻炼 和保护，以减少关节病变和残 疾的发生。
鼓励家庭成员参与患者的心理支持和 治疗过程，增强家庭凝聚力和支持力 度。
实施效果评价
定期评估心理干预的效果，根据评估 结果调整干预策略，确保患者获得持 续的心理支持。
家庭护理指导建议提供
家庭环境改善
出血应急处理
指导家属改善家庭环境，减少可能导致出 血的危险因素，如尖锐物品、剧烈运动等 。
教育家属掌握基本的出血应急处理技能， 如止血、包扎等，以便在紧急情况下能够 迅速采取措施。
血友病
汇报人：XXX
2024-01-19
目录
CONTENTS
• 疾病概述 • 遗传与发病机制 • 诊断方法与评估 • 治疗策略与措施 • 并发症预防与处理 • 患者教育与心理支持
01
疾病概述
定义与发病原因
定义
上消化道出血的诊断和处理
上消化道出血的诊断与治疗
(一). 紧急处理与病情监护,输 血,补液及抗休克,止血剂的应用
()一般抢救措施 ()补充血容量 ()止血剂的应用
上消化道出血的诊断与治疗
(二)内镜下局部止血
( )喷洒止血剂 凝血酶或去甲肾上腺素或孟氏液 () 局部注射药物止血 沿出血灶边缘及中央注射利多卡因,高渗盐水,肾上
上消化道出血的诊断与治疗
． 鉴别诊断
• ()．呕血与咯血的鉴别 • ()．上消化道出血与下消化道出血的鉴别 • (). 单纯上消化道病变所致出血与全身性疾病所致
的上消化道出血之间的鉴别 • (). 上消化道出血病因的诊断与鉴别
上消化道出血的诊断与治疗
五.辅助检查.
内镜检查是首选的诊断方法 .血管造影检查的应用 .胃肠线检查的应用
上消化道出血的诊断与治疗
二．病因 食管,胃和十二指肠病变所致的上消化道出
血 胆道，胰腺疾病引起的上消化道出血 血管性病变所致的上消化道出血 其他
上消化道出血的诊断与治疗
三．临床症状 呕血与便血 周围循环衰竭 原发病的表现 发热 氮质血症 贫血
上消化道出血的诊断与治疗
四.诊断的临床思路
• （一）呕血，黑便与便血的分析 • （二）大量出血的早期识别 • （三）出血程度的估计 • （四）病史是诊断的基础
.放射性核素检查的应用 .鼻胃管抽吸的应用
上消化道出血的诊断与治疗
()内镜检查是首选的诊断方法
• *对呕血,黑粪病人在纠正休克,稳定生命体征原则下,应在 出血的小时内进行急诊胃镜检查
• *在排除上消化道疾病之后,或者是单纯便血病人,应在做 好肠道清洁准备的前提下,尽早进行大肠镜检查,以了解结, 直肠有否出血病变
腺素混合液,或注射硬化剂 ( )高频电凝止血 ( )激光止血 ( )微光止血
临床弥漫性肺泡出血疾病诊疗思路及显微镜下多血管炎、ANCA-相关血管炎表现症状、发病机制及检查项目
临床弥漫性肺泡出血疾病病例分析、诊疗思路及显微镜下多血管炎、ANCA 相关血管炎表现症状、发病机制及检查项目病史摘要男性，75 岁，因咳嗽咳痰 3 周入院，否认发热、胸痛、胸闷气急、咯血等其它不适。
否认心脏病、糖尿病史，有高血压史。
否认慢性咳嗽咳痰及咯血史。
入院查体：体温 37.8 ℃，血压 122/78 mmHg，无紫绀，无杵状指，两肺可闻湿罗音，心率90次/分，律齐，无杂音，下肢无浮肿。
胸部 CT 示左下肺支气管扩张，右肺下叶前基底段实变影（图 1）图 1 入院时胸部 CT入院诊断：支气管扩张伴感染、高血压病。
实验室检查：血常规：WBC 12.3×109/L，N% 80.4%，Hb94 g/L，RBC3.11×1012/L ，PLT441×109/L ，CRP 89.3 mg/L，PCT＜0.1 ng/ml；尿常规：RBC 228/μl，尿隐血（+++），WBC 23/μl，尿白细胞酶（±），尿蛋白（-）；凝血功能：D-二聚体 1.3 mg/L（正常＜ 0.55 mg/L），凝血酶原时间 15.2 秒（正常 9.8～12.7 秒）；血生化（肝肾功能、心肌酶谱、血糖等）、免疫系列、体液免疫、NT-proBNP均正常，HIV（-）、痰找抗酸杆菌（-）、痰培养（-）。
入院后予头孢西丁、左氧氟沙星抗感染治疗，但患者仍有发热，体温最高 38.0 ℃。
查血培养（-）。
第3天渐起咯血并进行性加重，加用卡络磺钠、垂体后叶素止血治疗。
入院第5天咯血量 50 mL，伴胸闷气急与乏力，脉氧最低 85%。
查血常规 WBC20.9×109/L，N% 90.7%，Hb62 g/L，RBC2.08×1012/L ，PLT348×109/L ，CRP224 mg/L，PCT＜0.1 ng/ml；复查 CT 示两肺渗出较前明显进展（图 2 ），CTA 未见明显肺栓塞。
兽医临床病理学
兽医临床病理学、中英文对译及名词解释一）RBC（ Red Blood Cell 红细胞），Erythrocyte（红细胞），WB（C White Blood Cell 白细胞），Leucocyte（白细胞），贫血（Anaemia），neutrophil （中性粒细胞，NEU或NE）, eosinophil （嗜酸性粒细胞，EOS或EO）, basophil（嗜碱性粒细胞，BAS或BA）, lymphocyte （淋巴细胞，LYM或LY）, monocyte （单核细胞，MON或MO , band neutrophil（杆状核中性粒细胞）, segmented neutrophil（分叶核中性粒细胞），leucocytosis （白细胞增多症）, leucopenia （白细胞减少症），neutrophilia （中性粒细胞增多）, monocytosis （单核细胞增多症）, lymphopenia （淋巴细胞减少症），Hemoglobin （血红蛋白,Hb 或HGB）, Reticulocytes（网织红细胞），PLT （血小板），PCT （血小板压积），MPV平均血小板体积），PDW血小板体积分布宽度），P-LCR（大血小板几率），ESR血液沉降速率，血沉），红细胞平均容积（MCV、细胞平均血红蛋白（MCH，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC红细胞压积（PCV或HCT，海蒽茨氏体（Heinz bodies ）, 豪威耳-若利氏小体（Howell-Jolly bodies），窦勒氏包涵体（Doehle' s inclusion bodies ），红细胞体积分布宽度（RDW, 红细胞体积分布宽度变异系数（RDW-C，VRDW）c, 红细胞体积分布宽度标准差（RDW-SD）兽医临床病理学（Veterinary Clinical Pathology ）兽医实验室医学（Veterinary Laboratory Medicine ），二）兽医临床病理学；贫血（是指外周循环血液单位体积内血红蛋白、红细胞数和/ 或红细胞压积低于健康动物的相应正常值时的状态。
急性出血
肺热壅盛 实 肝火灼肺 胃热炽盛 湿热下注 肺阴虚 虚 脾虚
（二）咯血的病因
最常见的（占90%）四大类 1、感染性：肺结核、支气管炎、支气管扩张 症；
2、支气管肺癌： 3、心血管病：风心病； 4、全身性疾病：血液病、尿毒症。
（三）上消化道出血的病因
1、胃、十二指肠疾病：溃疡占绝大多数， 40-50% ，尤以十二指肠球部溃疡居多；急性 胃粘膜损伤，如药物。 2、食管与胃底静脉曲张破裂 3、肿瘤 4、胆胰病变 5、食道疾病 6、全身疾病：紫癜、血液病、尿毒症、应激 性溃疡
3、出血量的估计 ⑦血液学检查： 失血量10—15%，Hb>100g/L,Ht>40%；
失血量20--30%，Hb70-100g/L,Ht35—40%； 失血量>30%，Hb＜70g/L,Ht<30%。
⑧休克指数:脉搏/收缩压(mmHg)。 正常为0.54。１——失血量约1000ml；1.5— —失血量约1500ml；2.0——失血量约2000ml。
咯血
原发病 原有各种呼吸道疾病 （肺TB支扩）
呕血
原有各种消化道疾病 （胃溃疡，食管V曲张）
前驱症状
血液性状
胸闷、喉痒、咳嗽
上腹部不适、恶心呕吐
色鲜红、泡沫状、伴痰液、 色暗红、凝块状，伴食物残 呈碱性。 渣，呈酸性
演变
大咯血后常持续痰血数天 除非咽入多量血液， 否则少见黑便
呕血停止后无持续痰血，
黑粪、便血常见
2、咯血的诊查 虽然多数患者就诊时病情较急，但仍 应及时进行必要的诊查，为正确抢救提供 依据。 （1）询问病史和体检 （2）胸部X线检查：在病情许可的情况下 摄胸片，以便了解病变性质和出血部位。 （3）化验检查：注意痰液的性状，如泡沫 血性痰（肺水肿），大量脓臭痰（肺脓肿、 支扩）；血常规。
急性出血
止血措施
1、药物治疗： a)H2 受体拮抗和质子泵抑制剂：西咪替丁、雷尼 替丁、法莫替丁等；奥美拉唑、兰索拉唑、泮托 拉唑等。 b)口服止血药有:去甲肾上腺素、云南白药、凝血 酶等。 c)抗生素 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏 膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并 可减少早期再出血及预防感染。
输血指征： 血压 <90mmHg 体位改变心率 >120 次/分 或 加快 10 次/分
消化道出血的治疗
治疗原则： 及早纠正失血 防治继续出血 病因治疗
治疗方法： 急救措施 积极补充血容量 止血措施 内科（药物.内镜） 手术介入
消化道出血的治疗
（一） 一般急救措施 心电监护（ P.BP.R） 尿量、神志 动态观察（呕血、黑便 、血便） 复查 HB.RBC.BUN
• 4、饮食不节 嗜食辛辣炙煿，饮酒过度， 胃肠积热，迫血妄行，可致呕血、便血； 胃热上蒸于肺，扰动血脉，可致咯血。 • 5、药物损伤 因慢性疾病，长期服用抗凝 药物和抗血小板聚集药物，可导致急性出 血。 • 6、其他诱因：各种外伤、术后应激等也可 诱发呕血和便血，轻者表现胃液和大便潜 血阳性，重者可见便血和血性胃液。
咯血处理原则
• 2.镇静：可肌肉注射地西泮10mg，或苯巴比妥钠
0.1g，但年老体弱、肺功能不全者慎用。 • 3.吸氧。 • 4.止血：垂体后叶素5～10U加入25%～50%葡萄糖 液40ml中，静脉缓慢注射，继以10U加入10%葡萄 糖液500m1中，静脉滴注。禁用于有高血压、心脏 疾病患者及孕妇。亦可选用其他止血药如安络血、 氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺素、酚磺乙胺等。
失血量估计
• 休克指数（脉搏/收缩压）：正常为0.45。指 数为1，失血量约1000ml;指数为2，失血约 2000ml。 • 收缩压：10.7kPa（80mmHg）以下，失血 约1500ml以上。 • 凡有以下情况之一，失血量约1500ml以上： ①皮肤苍白、口渴；②颈外静脉塌陷；③快速 输平衡液1000ml，血压仍不回升；④一侧股 骨开放性骨折或骨盆骨折。
急性出血【急诊科】 ppt课件
一、概述
﹙二﹚西医 1、咯血：
指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口咯 出。
大咯血:24小时咯血500ml以上或一次咯血 达100ml以上。 需排除口腔和鼻咽部疾患所致的出血。
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2、上消化道出血：是指食管、胃、十二指 肠、空肠上段以及胰腺、胆道等的出血，其 表现形式是呕血、黑粪（柏油便）和循环代 偿或失代偿、贫血等。
结肠炎症 息肉
肿瘤
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三、诊断思路
（一）咯血
1、鉴别:
（1）与鼻咽、口腔部出血的鉴别：
吸入呼吸道后再行咯出，可误诊为咯血。 应注意有无鼻咽和口腔部疾患的病史，并籍 口腔部和鼻咽镜检查而鉴别。
（2）咯血与呕血的鉴别：
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咯血
病史 前驱症状 呼吸系统或循环系统病史 胸闷、喉痒、咳嗽等 鲜红色，泡沫状伴有痰液，
呕血
消化道疾病或肝胆疾病史 上腹不适、恶心、呕吐等 暗红色伴有食物残渣，
血液性状 呈碱性
演变 黑便 大咯血后常持续咳血痰数天
呈酸性
呕血停止后无持续血痰
除非吞入大量血液，否则少见 常有黑便甚至便血
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2、咯血的诊查
虽然多数患者就诊时病情较急，但仍应及 时进行必要的诊查，为正确抢救提供依据。
3、下消化道出血：系指小肠、结肠、直肠 到肛管的病变引起的肉眼的血便，包括鲜血 便、血块、暗红色或果酱样便的内、外科疾 病。
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二、病因病机
（一）急性出血的病因病机
火热熏灼，迫血妄行——实证
气虚不摄血，血溢脉外——虚证
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（一）急性出血的病因病机
1、热伤阳络 风热燥邪犯肺，灼伤肺络，血液离经，随咳 上逆于外咳血； 饮酒过多或嗜食辛辣厚味，热结于胃，灼伤 阳络，脉破血溢，胃气上逆，血随呕出；大 热灼伤或湿热之邪下注，熏灼阴络，迫血妄 行而见便血。
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血肿
罕见
少见
多见
多见
常见
关节出血
罕见
罕见
常见
罕见
少见
内脏出血
少见
少见
多见
多见
少见
月经过多
少见
常见
少见
多见
多见
外伤、手术 后出血
少见 腹部皮多下见巨大血肿（常假见瘤）
常见
常见
出血性疾病的症状与体征
血管壁异常 血小板异常
出血点 紫癜 大片瘀斑
多见 常见 罕见
常见 多见 少见
血肿
罕见
少见
关节出血
罕见
罕见
（三）实验室检查
根据临床初步疾病分类，选择初筛试验； 根据初筛试验结果，选择确诊试验； 正确解读凝血功能检测的结果
1. 表型诊断（筛选、定性、定量） 2. 分型（HA/HB） 3. 严重程度（轻、中、重） 4. 家系分析（检出携带者；高危胎儿产前诊断） 5. 基因诊断(直接、间接）
1、筛选试验: 迅速、准确、覆盖大部分出血原因
血小板结构与功能
血小板功能缺陷
黏附异常 巨大血小板综合征 血管性血友病（vWD） 血小板型vWD
聚集异常 血小板无力症
释放异常（颗粒异常） 灰色血小板综合症 储存池病
受体与信号传递异常 环氧化酶缺乏症 合成酶缺乏症 信号传导缺陷症
GP1b-FX vWF量、质异常 GPIIb-FIX自发结合vWF
出血性疾病的诊断思路
出血性疾病的分类
血管损伤
血管收缩
胶原暴露 vWF释放
血小板
粘附 聚集 释放
组织因子释放
凝血酶
血流减慢
血小板血栓
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ止血血栓
血管壁 异常
血小板量和质 异常
纤溶酶 凝血及纤溶
异常
出血 血肿压迫血管
止血 血管再通
一、出血性疾病的分类
血管壁功能异常 遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）
关节出血
罕见
罕见
常见
罕见
少见
内脏出血
少见
少见
多见
多见
少见
月经过多
外伤、手术 后出血
少见 少见
常见 多见
少见 常见
多见 常见
多见 常见
出血性疾病的症状与体征
出血点 紫癜 大片瘀斑
瘀血斑管壁异常
多见 常见 罕见
血皮小下板血异常肿 凝关血节因子血异肿常
常见
罕见
多见
少见
少见
少见
纤溶异常 罕见 少见 常见
循环抗凝物 罕见 少见 少见
（二）血小板数量异常
1、血小板数量异常 （1）血小板减少
①生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、放化疗后骨髓抑制； ②破坏过多：多与免疫有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)； ③消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)； ④分布异常：如脾功能亢进等 （2）血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如切脾后等
多见 常见 罕见 罕见 罕见
内脏出血
少见
月经过多
外伤、手术 后出血
少见 少见
血小板异常 常见 多见 少见 少见 罕见 少见 常见
多见
凝血因子异常 罕见 少见 少见 多见 常见 多见 少见
纤溶异常 罕见 少见 常见 多见 罕见 多见 多见
循环抗凝物 罕见 少见 少见 常见 少见 少见 多见
常见
常见
常见
出血性疾病的症状与体征
血管壁异常
出血点 紫癜 大片瘀斑 血肿 关节出血
多见 常见 罕见 罕见 罕见
内脏出血
少见
月经过多
外伤、手术 后出血
少见 少见
血小板异常 常见 多见 少见 少见 罕见 少见 常见
多见
凝血因子异过常敏性紫纤癜溶异常
罕见
罕见
少见
少见
少见
常见
循环抗凝物 罕见 少见 少见
多见
多见
常见
常见
病史+体征+实验室检测
（一）病史
出血史（出血年龄、部位、频度） 诱因（自发、创伤、手术） 手术史（出血、伤口愈合） 流产史（习惯性流产、死胎） 药物史（阿司匹林、肝素、华发林、鼠药） 家族史（出血史、近亲结婚） 相关病史（肝、肾脏病）
（二）临床表现
出血部位： 皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏 特点：出血点、紫斑、血肿 相关并发症： 关节 畸形、肌肉萎缩
罕见
少见
多见
多见
少见
少见
多见
多见
常见
常见
常见
出血性疾病的症状与体征
出血点 紫癜 大片瘀斑
血 血血管小壁板异减常 少 血皮小肤板出异常血点 颅凝血内因出子异常眼结膜纤出溶异血常
多见
常见
罕见
罕见
血小板减少 口腔粘膜出血
常见
多见
少见
少见
罕见
少见
少见
常见
循环抗凝物 罕见 少见 少见
血肿
罕见
少见
多见
多见
常见
（1） 血小板计数 （2） 出血时间（BT） （3） 凝血酶原时间（PT）-组织因子途径 （4） 激活的部分凝血活酶时间（APTT）
-内源凝血途径 （5） 凝血酶时间（TT） （6） 纤维蛋白原（Fg）
获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）
数量 遗传性、
获得性 Aa 、巨核、免疫性、 ITP、DIC
血小板异常
数量 （ET，CML）
功能异常（GT、BS、颗粒性）
凝血功能障碍 遗传性（血友病、 VWD、其他凝血因子缺乏）
获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物）
病理性抗凝物质 凝血因子抑制物
肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物
内脏出血
少见
少见
月经过多
外伤、手术 后出血
少见
常见
皮少肤见大片淤斑 多见
凝血因子异常 罕见 少见 少见 多见 常见 多见 少见
纤溶异常 罕见 少见 常见 多见 罕见 多见 多见
循环抗凝物 罕见 少见 少见 常见 少见 少见 多见
常见
常见
常见
出血性疾病的症状与体征
血管壁异常
出血点 紫癜 大片瘀斑 血肿 关节出血
纤溶亢进 遗传性t-PA/u-PA↑抗纤溶酶
获得（DIC，血栓症）
（一）血管壁异常
1、先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病
2、获得性
感染:如败血症； 过敏:如过敏性紫癜； 化学物质及药物:如药物性紫癜； 营养不良:如VitC及PP缺乏症； 代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病； 其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等
（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常
主要为获得性疾病 肝素使用过量 香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒 抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成 蛇咬伤、水蛭咬伤 溶栓药物过量
遗传性t-PA/u-PA↑抗纤溶酶
（五）复合性止血机制异常
先天性或遗传性 血管性血友病(vWD) 获得性 弥散性血管内凝血(DIC)
二．出血性疾病的诊断与分析
GPIIb-IIIa缺乏
粒储存异常或成分缺乏 、致密体颗粒缺乏
环氧化酶缺乏 合成酶缺乏 花生四烯酸不能动员
（三）凝血异常
1、先天性或遗传性 （1）血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症 （2）遗传性凝血酶原、 FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，遗传性纤维蛋白原
缺乏及减少症，遗传性FⅩIII缺乏及减少症
2、获得性 （1）肝病性凝血障碍 （2）VitK缺乏症 （3）尿毒症性凝血障碍等