糖尿病患者的牙周病(完整版)

糖尿病患者的牙周病（完整版）

摘要

牙周病被认为是糖尿病的一个重要并发症，是牙齿支持组织的慢性感染性破坏性疾病，反过来也会加重糖尿病。因此，应该重视糖尿病患者牙周病的诊治，清除牙周感染因素，控制牙周疾病，促进患者糖尿病的控制。

糖尿病是一种影响人类健康并且在严重时可危及人类生命的代谢性疾病，是由于胰岛素的生成不足、功能不足或细胞表面缺乏胰岛素受体等机制，产生胰岛素抵抗，引起患者的血糖水平升高，糖耐量降低。糖尿病可引起一系列急慢性并发症，累及全身多个器官。随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病患病率呈快速上升趋势。牙周病作为糖尿病的并发症之一，长期的炎症作用会导致牙齿支持组织的丧失进而引起牙齿脱落，严重影响咀嚼、消化、吸收等功能，影响患者的生命质量。

牙周疾病是由菌斑微生物引起的发生在牙齿支持组织(牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质)的慢性感染性疾病，包括牙龈炎(仅侵犯牙龈组织)和牙周炎(侵犯牙龈、牙槽骨、牙周膜和牙骨质多种组织)，牙龈炎表现为牙龈组织的炎症，牙周炎时还表现为牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动，最终导致牙齿脱落。牙周疾病是造成我国成人牙齿丧失的首位原因。近年来，在口腔科就诊的糖尿病患者人数不断上升，有些患者因牙周炎、牙周脓肿而就诊，经检查发现不仅患牙周病而且患糖尿病。

糖尿病和牙周炎之间存在双向的关系，牙周疾病能够影响机体的内分泌代谢，反过来，糖尿病也会加重牙周病的严重程度。近20年来国内外大量流行病学调查资料表明，在糖尿病患者中，牙周炎的严重程度与糖尿病并发症之间存在直接的剂量依赖关系[1]。

一、糖尿病对牙周组织的影响

由于糖尿病的基本病理变化，如血管壁增厚、炎症反应加重、中性粒细胞功能低下、胶原合成减少，使得糖尿病患者的抗感染能力降低、创伤愈合差。高血糖情况下，体内产生晚期糖基化终末产物(advanced glycation endproducts, AGEs)，它是单核巨噬细胞的趋化物质，与其受体(receptor for AGE, RAGE)相互作用，激活特异的信号通路和转录因子如核转录因子－κB(neuclear factor kappa B, NF－κB)，使吞噬细胞释放炎症细胞因子如肿瘤坏死因子－α、IL－1β和IL－6，这些炎症因子可能加重局部牙周组织的炎症和破坏[1]。1型糖尿病患者的龈沟液中炎症介质前列腺素E2(PGE2)、IL－1β水平显著高于牙周情况相似的健康对照组，这提示糖尿病患者比健康者的炎症反应重[2]。

二、糖尿病患者牙周病的临床表现

牙周病包括牙龈炎和牙周炎两大类。糖尿病患者由于自身组织的病理变化，其牙周病常表现为更重的炎症反应和牙槽骨破坏。

(一)一般情况下的牙周病的临床表现

1．牙龈炎时，牙龈颜色呈鲜红或暗红色，龈缘变厚，失去扇贝状外形，不再紧贴牙面，龈乳头圆钝肥大，牙龈的质地松软、变脆，缺乏弹性，牙龈肿胀。健康龈沟的探诊深度一般不超过2～3 mm，在牙龈炎时牙龈炎性肿胀，龈沟深度加深，形成假性牙周袋(也称龈袋)，但是龈沟底的位置不变，仍在釉牙骨质界处或其冠方。牙龈炎不侵犯支持组织(没有附着丧失和牙槽骨吸收)，经过常规治疗后，牙周组织可完全恢复正常，是可逆性病变。

2．牙周炎时，结合上皮向根方增殖，原来的龈沟底与牙面分离，龈沟加深形成真性牙周袋，袋底的位置向根方移位，位于釉牙骨质界的根方，即发生了附着丧失，X线片可见牙槽骨吸收。牙周炎的炎症、附着丧失和牙槽骨吸收在牙周炎的早期即已出现，但主观症状并不明显，临床主要的症状为刷牙或进食时牙龈出血，至发展至晚期，可发生急性牙周脓肿，牙齿逐渐松动，咀嚼无力或咬物不适，最终牙齿脱落。

(二)糖尿病患者的牙周病的临床表现

糖尿病可影响牙周炎的发病和严重程度，尤其是血糖控制不佳的患者，牙周组织的炎症较重，龈缘红肿可呈肉芽状增生，易于出血，常有牙周袋溢脓，并常发生牙周脓肿，严重时可发生多发性牙周脓肿，牙槽骨破坏迅速(图1)。

图1、2 男性51岁慢性牙周炎伴糖尿病患者，血糖控制不佳，口腔检查见牙龈色暗红，质地松软，龈缘及龈乳头明显肿胀(图1)；牙周基础治疗后，牙龈颜色变粉，牙龈红肿明显减轻，牙间乳头退缩(图2)

有些糖尿病患者因为牙周疾病首先在口腔科就诊，这些患者往往并不知道自己患有糖尿病，口腔检查时有上述糖尿病患者的牙周病表现，经检查不仅患有牙周病而且发现患有糖尿病。因此，对于重度牙周炎和牙周溢脓患者，应检查其血糖情况。

三、牙周感染给糖尿病患者带来的炎症负担

在发生中、重度牙周炎时，牙周袋壁上皮变薄及表面结构完整性受损，牙周袋内聚集的大量细菌及细菌毒性产物进入牙周结缔组织及局部小血管。据估计，一个全口牙齿相对齐全而有重度牙周炎的患者，其受感染的牙周袋壁表面积总和可高达72 cm2，相当于一个成人的手掌面大小。这种感染长期存在，无疑会给机体带来不利影响。

目前，越来越多的证据提示，牙周微生物及其毒力因子侵入血循环引起全身炎症状态加重，炎症细胞因子、急性期蛋白和氧化应激标志物水平升高[1]。未经控制的牙周炎可能会增加血糖控制的难度，同时也可能诱发心血管疾病、肾病等其他并发症[3,4]。

四、糖尿病患者牙周病的治疗

由于糖尿病患者具有较高的牙周炎易感性，尤其是血糖控制不佳的患者，其牙周炎症更难控制，且易出现牙周急性炎症。如果糖尿病患者伴有牙周病，应积极进行牙周治疗。糖尿病患者一旦出现任何急性口腔或牙周感染时，更应立即对症治疗。

由于血糖控制对牙周治疗会造成一些影响，因此糖尿病患者的牙周治疗首先应考虑血糖控制的具体情况及患者的健康状况[5,6]。

血糖控制极差的患者(空腹血糖>11.4 mmol/L)，由于牙周治疗后感染概率很高，建议只进行急症处理(如牙周袋内的局部用药、脓肿切开引流、全身性抗生素应用等)，待血糖得到有效控制后再行牙周治疗，可辅助使用漱口水。

血糖控制差[空腹血糖>7.0 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)>7.5%]，甚至存在并发症或者使用大剂量胰岛素的患者，建议血糖控制良好后再行牙周治疗。如牙周治疗无法推迟，则仅行牙周基础治疗，不建议牙周手术。可预防性使用抗生素，在治疗中慎用含有肾上腺素的局麻药，以减少治疗后感染和伤口不愈合的发生。

血糖控制理想者(空腹血糖4.4～6.1 mmol/L, HbA1c<6.5%)和血糖控制良好者(空腹血糖6.1～7.0 mmol/L，HbA1c 6.5%～7.5%)，牙周治疗同