医保报销 讲座 ppt课件

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三、生育
补贴范围：符合国家、省、市计划生育 政策规定的生育医疗费用。
费用支付标准：生育费用实行限额补贴 的办法，限额标准为：正常分娩800元， 剖宫产1600元。生育费用低于限额标准 的，按实际发生费用补贴；高于限额标 准的，按限额标准补贴。
具体的就医结算程序同普通住院。
一、大学生城镇医疗保险
第一部分：市内挂帐——医院期间即可报销 1、普通疾病住院 2、门诊特殊病种 3、生育
第二部分：零星报销——学校准备材料报销 1、门诊慢性病 2、门诊意外伤害 3、门诊紧急抢救 4、异地报销
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大学生医疗保险理赔程序
第一部分：市内挂账
——医院期间即可报销
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第二部分：零星报销
——学校准备材料报销
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□城镇非从业居民
□少年儿童 √□大学生
年月
医院名称（公章）： 交大一附院
医院编号：
医院等级： 三甲
表 号:204
序 所在社区 号 (学校)
姓
名
性 别
住院医
出入院 日期
住院号病
种
名
称费用 疗总
额
合计
个人自付总额
起付 标准
个人比 例自付
自费药 品费用
超诊疗项目 服务设施 范围费用
经办机构审核 扣除费用
甲
1
2
34
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1 西北大学 郭江明 男 4月1-16 35068 支原体肺炎 1089.63 802.09 500 287.54 14.55
0
2 西安交大 卫欣源 女 4月1-15 35036 支气管肺炎 2087 1306.61 500 780.39 26.22
0
3 西安文理学院 赵利航 男 5月2-13 35024 胆囊炎 6004.01 3293.11 500 2710.89 26.22
参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规 定的住院费用，设定统筹基金起付标准和年度 累计最高支付限额。
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统筹基金起付标准：按照定点医疗机构的级别 划分为社区卫生服务机构200元，一级医院300 元，二级医院400元，三级医院500元。
统筹基金支付比例标准：起付标准以上符合政 策规定的住院医疗费用，视所住定点医疗机构 的级别不同,按照以下比例支付： 社区卫生服务机构：统筹基金支付80%、个人 承担20%; 一级医院：统筹基金支付70%、个人承担30%; 二级医院：统筹基金支付60%、个人承担40%; 三级医院：统筹基金支付50%、个人承担50%。
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4、结算流程
参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后，
个人负担部分由个人与定点医疗机构直接一次结 清；在定点医院挂帐的部分，定点医院按月随同 住院大学生的费用统一到市医保中心报账；在定 点药店购药挂账的部分，定点药店每月5日以前 向市医保中心居民科上报上月费用资料，包括： 《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审 批表》（201表）、《西安市城镇居民基本医疗 保险门诊特殊用药统筹基金结算表》（206表）。
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小计 合计
9180.64 5401.81 1500 3778.82 66.99
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填表人： 张江 09 年 6 月 30 日
审核结算人：
年
பைடு நூலகம்
月
日
财务经办人：
年
月
备注:此表一式三联,第一联医疗保险经办机构留存联,第二联财务留存联,第三联定点医疗机构留存联。
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有关规定：
大学生参加城镇居民基本医疗保险就医实行定 点医疗机构管理。参保大学生需住院治疗的， 可就近选择西安市城镇居民基本医疗保险定点 医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制。
大学生参加城镇居民基本医疗保险的用药范围、 诊疗项目、服务设施范围暂按城镇职工基本医 疗保险相关规定执行。
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下列情况，基金不予支付
未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费 用；
自杀、自残的(精神病除外)；
打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反 《治安管理处罚法》所致伤病的;
交通事故、意外伤害、医疗事故等；
因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；
属于工伤保险(含职业病)支付范围的；
国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费 用情形。
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二、门诊特殊病种
1、病种范围 恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症 期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药 。
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统筹基金累计最高支付限额标准：一个 年度内，统筹基金累计最高支付限额 （包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门 诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用） 为7万元，其中患白血病、再生障碍性贫 血、血友病的大学生年度统筹基金累计 最高支付限额为10万元 。
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西安市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用结算表
张易
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一、大学生城镇医疗保险
【西安市大学生医保】 每人每年保费140元。其中，个人交20元，国家 财政补贴120元。
二、大学生商业医疗保险
【幸福人寿保险公司的学生团体平安保险】 每人每年保费40元。大学四年保费一次付清共计 160元。
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大学生医疗保险理赔程序
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理赔流程
住院大学生须缴纳一定的押金，用作支 付需个人承担的费用，出院结账时多退 少补。
《大学生医保证》在住院期间暂时由医 院医保办保管，办完出院手续后，医院 医保办负责按要求填写《大学生医保证》 首页的统筹支付单，并将《大学生医保 证》还予本人。
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参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后， 出院时直接在定点医疗机构进行结算，其中应 由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。 具体的结算规定如下:
2、结算标准 门诊治疗上述三种特殊病种发生的医疗费用， 由统筹基金支付60％，个人支付40%。
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3、首次审批时需携带以下资料：原始病历复 印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、 出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单 （包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等）、 环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、 病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、 《大学生医保证》、《西安市大学生基本医疗 保险门诊特殊病种审批表》等。