病例讨论乙肝相关性肾炎详解

现病史
❖ 起病以来，患者无尿频、尿急、尿痛，无脱发、畏 光、口腔溃疡及雷诺现象，无腹泻便秘相交替现象 ，精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便色黄、成形， 小便量少，约400ml/天，体重无明显变化。
既往史/个人史/婚育史/家族史
❖ 既往史：7年曾患肺结核，在外院予抗痨治疗8月（具体不详），自诉病 情好转后停药。有“糖尿病”病史7年，开始服用“玉饮片”控制血糖 ，后改为胰岛素，未监测血糖，血糖控制情况不详。否认疟疾病史，否 认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤 、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
❖ 抗病毒：拉米夫定 100mg QD ❖ 免疫抑制：雷公藤多苷 20mg TID ❖ 降糖：诺和锐30 早16U 晚14U ❖ 抗凝：双密达莫 50 TID + 低分子肝素 4000 IH QD ❖ 利尿：螺内酯40mg BID+呋塞米 20mg BID ❖ 抗痨：利福喷丁+异烟肼+乙胺丁醇 ❖ 补充甲状腺素：左甲状腺素钠 50ug QD ❖ 护肾：百令胶囊 ❖ 补钙：钙尔奇 ❖ 调节免疫力：匹多莫德
甲状腺功能：FT3:3.28pmol/L↓，FT4：11.13pmol/L↓，TSH 13.18mIU/L↑
结核全套：PPD-IgG 陽性，PPD-IgM 阴性，结明试验陽性
糖化血红蛋白：8.40%↑，甲状旁腺素：16.50pmol/L↑
余肝功能、电解质、免疫全套、抗ENA全套、血管炎三项、狼疮全套、补体等均 未见异常
变异型%
/ / 30% 68%
白细胞个 /HP 0-5 0-5 0-5
0-5
实验室检查
血清白蛋白
时间
2013.10.31
2014.2.14
2014.3.31
白蛋白
17.0g/l
21.5g/L
11.5g/l
24h尿蛋白定量
时间
2013.10.31
2014.3.31
尿总蛋白定量 9681.00mg/day
现病史
❖ 出院后患者未规律用药，出现反复双下肢浮肿，期间复查 尿蛋白在2+到3+波动。2014-3-7于郴州市第一人民医院就 诊，检查提示血尿+++蛋白尿+++，白蛋白12.7g/L，给予 降糖、抗病毒、抗痨、利尿等对症支持治疗，未见明显好 转，双下肢浮肿进行性加重，并出现腹胀等不适，遂来我 院，门诊以“乙肝相关性肾炎”收入院。
，肝颈静脉回流征阴性。
Text
体格检查
❖ 胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆 起，心界无扩大，心率次80／分，律齐，心音无明显增强和减弱 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及腹 肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性 ，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。关节 无红肿，双下肢重度凹陷性浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢 肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
胸片： B超：
影像学资料
病理报告
肾活检病理免疫荧光：可见12个肾小球，IgA（-）、IgG（-）、 IgM（-）、C1q（-）、C3（-）、Fib(-)。免疫组化：可见17个肾 小球，HbeAg（+）沉积于系膜区、肾小管壁及小血管壁。 电镜示：肾小球多节段系膜基质增生并电子致密物沉着。
入院后治疗
基本情况
，女，38岁，已婚，汉族 2014年03月28日入住我科 主诉：发现乙肝8年，双下肢浮肿7月。
现病史
❖ 患者于2013年10月29日因“多饮多食6年，双下肢水肿2月余 ”第一次入住我院我科。查尿沉渣提示蛋白尿+++，红细胞 总数<8000个/ml，24小时尿总蛋白定量9681.00mg/day↑， 乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体IgG、核心抗体IgM陽性， HBV-DNA：2.26E+07IU/mL，肾穿提示：乙肝相关性肾炎（局 灶节段硬化型），诊断为“ 乙肝相关性肾炎（局灶节段硬 化型），2型糖尿病”。予以抗病毒、降血糖、利尿消肿、 补钙、增强免疫等对症支持治疗后，病情好转于2013年11月 13日出院。
❖ 个人史：生于湖南省宁远县,久居本地，无传染病史，无吸烟饮酒史。 ❖ 婚育史：25岁结婚，孕1产1流0，育有1儿，配偶及儿子均体健。 ❖ 家族史：无特殊家族史。
体格检查
T 36.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：114/71mmHg
慢性面容，神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜未见黄染，全
4916.56mg/day
肾功能
时间
尿素氮
肌酐
尿酸
2013.10.30 2014.3.18 2014.3.31
4.36mmol/l -
8.70mmol/l
60.4umol/l -
122.1umol/l
299.5umol/l -
261.3umol/l
实验室检查
肝炎全套
HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb
入院诊断
1.病毒性肝炎（乙型）慢性轻度 乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型）
2.2型糖尿病 3.继发性肺结核 4.甲状腺功能减退 5.胰管结石
实验室检查
血常规
时间 2014.2.14 2014.3.28
尿沉渣
WBC (×109/L)
RBC (×1012/L)
10.53×10^9/L
6.45×10^9/L
身浅表淋巴结未触及肿大。颜面T部ex稍t 浮肿，眼球活动自如，无外 突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等
Text
大等圆，对光反应灵敏。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居 中，无震颤，咽部无充血，扁桃T体ex无t 肿大，无脓性分泌物。颈软
无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中
HBcAb（IgG ）
HBcAb（IgM）
2013.10.30 +
-Leabharlann Baidu
-
+
+
+
血脂：20甘14油.03三.31酯2.7+8mmol/l-↑，总胆- 固醇11-.80mmol/l↑+
+
高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇8.87mmol/l↑
凝血功能：PT：21.7↑，APTT：43.5sec，D2聚体：3.57ug/mL↑
5.28×10^12/ L
Hb(g/L)
Pt （×109/L)
119g/L 399×10^9/L
108g/l 259×10^9/L
N(%) 54.14%
治疗后
时间
2013.10.30 2013.11.12 2014.3.18 2014.3.31
蛋白质定性
+++ +
++++ +++
红细胞/个
<8000 <8000 满视野 62500