代谢性脑病一例
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
参考文献
［１ ］ 候凡凡．对尿毒症毒素的新认识 ［Ｊ］．中 华 肾 脏 病 杂 志，２００３，１９ （２Baidu Nhomakorabea：６７ １ -６７２．
［２］ Ｆｒｏｎｔｅｒａ ＪＡ．Ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｉｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ ［Ｊ］． Ｃｏｎｔｉｎｕｕｍ（Ｍｉｎｎｅａｐ Ｍｉｎｎ），２０１２，１８（３）：６１ １ -６３９．
［３］ Ｋｕｎｚｅ Ｋ．Ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｉｅｓ ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ，２００２，２４９ （９ ）： １ １５０-１ １５９．
［４］ 于颖，孟建中．ＣＲＲＴ 治疗重症横纹肌溶解综合征合并急性肾功能 衰竭［Ｊ］．实用医药杂志，２００９，２６（９）：９-１ １ ． （收稿日期：２０１５ -０５ -２３）
讨论 代谢性脑病常见于老年人，接受对中枢神经系统有毒性作用 的药物治疗的患者及严重营养缺乏者。常见原因包括多器官功能 衰竭所致的内源性中毒、水和电解质代谢紊乱、感染、肿瘤、内分泌
ＤＯＩ：１０．３９６９ ／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１ -９０５７．２０１６．０４．０２６ 作者单位：５ １０６３２ 广州，暨南大学附属第一医院肾内科 通讯作者：尹良红，Ｅ-ｍａｉｌ：１３７２５２５ １４５８＠１２６．ｃｏｍ
代谢性脑病病因复杂，在临床上极易误诊，鉴别诊断应注意排 除低氧血症、低血压、代谢紊乱、中枢神经系统疾病、外周脏器衰竭 及外源性药物等干扰因素的影响，并除外脑炎、脑脓肿等颅内感染。 根据患者头颅 ＣＴ 结果，极易诊断为中枢神经系统疾病所致意识障 碍。但除低血糖脑病外，ＭＥ 一般不表现局灶性神经系统体征，该 患者脑梗死的部位与意识障碍的程度及神经系统体征均不相符， 排除脑血管疾病所致昏迷。患者入院前无特殊药物、食物服用史， 排除中毒。腰穿结果排除颅内感染。血生化检查提示 ＣＫ、ＢＵＮ、Ｃｒ 呈进行性升高，血常规示 ＷＢＣ 及中性粒细胞明显升高，胸片示肺 部明显感染灶，此外肾脏超声及 ＧＦＲ 结果均支持 ＭＥ 的诊断，可能 为重症感染与肾功能不全共同作用的结果。在对症治疗及加强抗 感染治疗的同时先行 ＣＲＲＴ，患者仍昏迷，ＣＫ、Ｃｒ 等呈上升趋势。 后采用 ＰＥ 联合 ＣＲＲＴ，患者苏醒，ＣＫ、Ｃｒ 等指标恢复正常。以往多 采用间断血液透析（ＩＨＤ）治疗 ＭＥ，但 ＩＨＤ 初期治疗易导致失衡综 合征、脑水肿加重、颅内压升高、脑血流灌注压下降甚至脑疝、死亡 等风险。ＣＲＲＴ 可在较短时间内清除大量的 ＣＫ、Ｃｒ 等，同时还能清 除 ＩＬ-６、ＩＬ-８ 等炎性介质，阻断炎性反应对肌细胞的进一步损伤［３］。 ＰＥ 清除效率高，能清除与血浆蛋白结合的毒素等，但对内环境的调 节作用有限，不能完全清除上述有害物质及炎性介质。因此，在 ＰＥ 后行 ＣＲＲＴ 能弥补 ＰＥ 治疗的不足。昏迷属临床常见急症，病因复 杂，诊断困难。对于昏迷患者，临床医生在排除脑血管意外等疾病 的同时，需注意 ＣＫ、ＣＫＭＢ 等指标的变化，结合病因以明确是否存 在 ＭＥ，以便对该类患者早期诊断并作出合理的治疗，改善预后。
失调等［１］。ＭＥ 的临床表现可分为局灶性体征和全面性体征，前者 主要为大脑半球和脑干的定位体征，后者主要为弥漫性的大脑功 能损害，主要包括精神异常、意识障碍、抽搐等。可能的发病机制如 下：脑血流量、干扰神经递质物质的变化、大脑的能量状态和脑屏障 功能的改变、自由基损伤和细胞凋亡等。其诊断标准为：（１ ）在原 发病或病因的基础上出现的意识、精神障碍表现；（２）一般无颅高 压表现和神经系统定位体征；（３）大多有原发病的病史、体征及实 验室阳性结果；（４）除外其他原因［２-３］。
（本文编辑：谭龙）
临床内科杂志 ２０１６ 年 ４ 月第 ３３ 卷第 ４ 期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ａｐｒｉｌ ２０１６，Ｖｏｌ．３３，Ｎｏ．４
·２８３·
·病例报告·
代谢性脑病一例
吴琼 刘娜 余宗超 黄德绪 闫冰 尹良红
［关键词］ 代谢性脑病； 昏迷； 血浆置换
患者，男，６０ 岁，因“意识障碍 ９ 小时”入院。患者于入院前 ９ 小时无明显诱因出现意识障碍，呈深昏迷状态，格拉斯昏迷评 分（ＧＣＳ）３ 分，无抽搐，无口角歪斜。既往有高血压病史 １０ 年， 最高血压达 １８０ ／９０ｍｍＨｇ，未规律服用降压药，未监测血压；否认 入院前特殊食物、药物服用史。体格检查：Ｔ ３５ ℃，Ｐ １００ 次 ／分， Ｒ ２３ 次 ／分，Ｂｐ １７２ ／９８ ｍｍＨｇ，双侧瞳孔等大等圆，直径约３ ｍｍ， 对光反射、角膜反射消失。病理反射未引出。实验室检查：血常 规：ＷＢＣ ２６．１ ×１０９ ／Ｌ、Ｎ ０．９１、ＲＢＣ ２．４ ×１０１２ ／Ｌ、Ｈｂ ６２．２ ｇ ／Ｌ、 ＰＬＴ ４２４．１ ×１０９ ／Ｌ；心肌损伤标记物：肌钙蛋白 Ｉ（ＴＮＩ）０．８１ ｎｇ ／ｍｌ； 血生化检 查：总 二 氧 化 碳 （ＣＯ２ ）１９．１ ｍｍｏｌ ／Ｌ、淀 粉 酶 （ＡＭＹ） ２７４ Ｕ ／Ｌ、门冬氨 酸 氨 基 转 移 酶 （ＡＳＴ）５２ Ｕ ／Ｌ、尿 素 氮 （ＢＵＮ ） １９．３６ ｍｍｏｌ ／Ｌ、肌 酐 （Ｃｒ）１ ０７０ μｍｏｌ ／Ｌ、乳 酸 脱 氢 酶 （ＬＤＨ ） ５５５ Ｕ ／Ｌ、肌酸激酶（ＣＫ）２ ２２１ Ｕ ／Ｌ、肌酸激酶同工酶（ＣＫＭＢ） ９７ Ｕ ／Ｌ、Ｋ ＋ ４．４２ ｍｍｏｌ ／Ｌ、超敏 Ｃ 反应蛋白（ｈｓ-ＣＲＰ）５３．００ ｍｇ ／Ｌ。 心电图检查：（１）窦性心动过速；（２）左心室高电压。头颅 ＣＴ 检 查：（１）考虑左侧基底节区腔隙性脑梗死；（２）脑萎缩。胸部 Ｘ 线 片：双肺可见大片高密度影，密度均匀，左肺明显，提示双肺炎症， 以左下肺明显。泌尿系超声检查提示：双肾缩小，双肾结构及回 声改变，考虑慢性肾脏病。行腰椎穿刺检查正常，脑电图检查为 对称性慢波。肾小球滤过率（ＧＦＲ）检查：（１）双肾总 ＧＦＲ 降低，其 中左、右分肾 ＧＦＲ 均降低；（２）双肾肾图曲线呈功能减低型。入院 后立即行床边持续血液净化系统治疗（ＣＲＲＴ），患者仍处于昏迷状 态，神经内科会诊排脑血管意外，考虑昏迷为重症感染引起多器官 功能障 碍 所 致 的 代 谢 性 脑 病 （ＭＥ ）所 致，在 抗 感 染 同 时 予 血 浆 置换（ＰＥ）治疗。第 １ 次 ＰＥ 结束后患者苏醒，查体合作，ＧＣＳ 评分 １５ 分。血生化：ＣＫ ９５４ Ｕ ／Ｌ、α-羟丁酸脱氢酶（ＨＢＤＨ）２２２ Ｕ ／Ｌ、 ｈｓ-ＣＲＰ ４５．８ ｍｇ ／Ｌ、ＬＤＨ ３０３ Ｕ ／Ｌ；血常规：ＲＢＣ １．９７２ ×１０１２ ／Ｌ、ＷＢＣ １４．１ ×１０９ ／Ｌ、Ｎ ０．９３。后继续予两次 ＣＲＲＴ 联合 ＰＥ 治疗，患者意 识清醒，查体合作，复查各项指标：ＲＢＣ １．８６ ×１０１２ ／Ｌ、Ｈｂ ５３ ｇ ／Ｌ、 ＡＬＢ ２４．９ ｇ ／Ｌ、ＡＳＴ ９５ Ｕ ／Ｌ、ＢＵＮ １４．０９ ｍｍｏｌ ／Ｌ、总 ＣＯ２ １９．８ ｍｍｏｌ ／Ｌ、 Ｃｒ ５６６ μｍｏｌ ／Ｌ、ＨＢＤＨ ２７６ Ｕ ／Ｌ、ｈｓ-ＣＲＰ ２．８８ ｍｇ ／Ｌ、Ｋ ＋ ２．７２ ｍｍｏｌ ／Ｌ、 ＬＤＨ ４３０ Ｕ ／Ｌ、ＴＮＩ ０．３２ ｎｇ ／ｍｌ，余指标正常，ＧＣＳ 评分 １５ 分。为患 者建立长期血管通路后于当地医院行规律血液透析治疗。
［１ ］ 候凡凡．对尿毒症毒素的新认识 ［Ｊ］．中 华 肾 脏 病 杂 志，２００３，１９ （２Baidu Nhomakorabea：６７ １ -６７２．
［２］ Ｆｒｏｎｔｅｒａ ＪＡ．Ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｉｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ ［Ｊ］． Ｃｏｎｔｉｎｕｕｍ（Ｍｉｎｎｅａｐ Ｍｉｎｎ），２０１２，１８（３）：６１ １ -６３９．
［３］ Ｋｕｎｚｅ Ｋ．Ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｉｅｓ ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ，２００２，２４９ （９ ）： １ １５０-１ １５９．
［４］ 于颖，孟建中．ＣＲＲＴ 治疗重症横纹肌溶解综合征合并急性肾功能 衰竭［Ｊ］．实用医药杂志，２００９，２６（９）：９-１ １ ． （收稿日期：２０１５ -０５ -２３）
讨论 代谢性脑病常见于老年人，接受对中枢神经系统有毒性作用 的药物治疗的患者及严重营养缺乏者。常见原因包括多器官功能 衰竭所致的内源性中毒、水和电解质代谢紊乱、感染、肿瘤、内分泌
ＤＯＩ：１０．３９６９ ／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１ -９０５７．２０１６．０４．０２６ 作者单位：５ １０６３２ 广州，暨南大学附属第一医院肾内科 通讯作者：尹良红，Ｅ-ｍａｉｌ：１３７２５２５ １４５８＠１２６．ｃｏｍ
代谢性脑病病因复杂，在临床上极易误诊，鉴别诊断应注意排 除低氧血症、低血压、代谢紊乱、中枢神经系统疾病、外周脏器衰竭 及外源性药物等干扰因素的影响，并除外脑炎、脑脓肿等颅内感染。 根据患者头颅 ＣＴ 结果，极易诊断为中枢神经系统疾病所致意识障 碍。但除低血糖脑病外，ＭＥ 一般不表现局灶性神经系统体征，该 患者脑梗死的部位与意识障碍的程度及神经系统体征均不相符， 排除脑血管疾病所致昏迷。患者入院前无特殊药物、食物服用史， 排除中毒。腰穿结果排除颅内感染。血生化检查提示 ＣＫ、ＢＵＮ、Ｃｒ 呈进行性升高，血常规示 ＷＢＣ 及中性粒细胞明显升高，胸片示肺 部明显感染灶，此外肾脏超声及 ＧＦＲ 结果均支持 ＭＥ 的诊断，可能 为重症感染与肾功能不全共同作用的结果。在对症治疗及加强抗 感染治疗的同时先行 ＣＲＲＴ，患者仍昏迷，ＣＫ、Ｃｒ 等呈上升趋势。 后采用 ＰＥ 联合 ＣＲＲＴ，患者苏醒，ＣＫ、Ｃｒ 等指标恢复正常。以往多 采用间断血液透析（ＩＨＤ）治疗 ＭＥ，但 ＩＨＤ 初期治疗易导致失衡综 合征、脑水肿加重、颅内压升高、脑血流灌注压下降甚至脑疝、死亡 等风险。ＣＲＲＴ 可在较短时间内清除大量的 ＣＫ、Ｃｒ 等，同时还能清 除 ＩＬ-６、ＩＬ-８ 等炎性介质，阻断炎性反应对肌细胞的进一步损伤［３］。 ＰＥ 清除效率高，能清除与血浆蛋白结合的毒素等，但对内环境的调 节作用有限，不能完全清除上述有害物质及炎性介质。因此，在 ＰＥ 后行 ＣＲＲＴ 能弥补 ＰＥ 治疗的不足。昏迷属临床常见急症，病因复 杂，诊断困难。对于昏迷患者，临床医生在排除脑血管意外等疾病 的同时，需注意 ＣＫ、ＣＫＭＢ 等指标的变化，结合病因以明确是否存 在 ＭＥ，以便对该类患者早期诊断并作出合理的治疗，改善预后。
失调等［１］。ＭＥ 的临床表现可分为局灶性体征和全面性体征，前者 主要为大脑半球和脑干的定位体征，后者主要为弥漫性的大脑功 能损害，主要包括精神异常、意识障碍、抽搐等。可能的发病机制如 下：脑血流量、干扰神经递质物质的变化、大脑的能量状态和脑屏障 功能的改变、自由基损伤和细胞凋亡等。其诊断标准为：（１ ）在原 发病或病因的基础上出现的意识、精神障碍表现；（２）一般无颅高 压表现和神经系统定位体征；（３）大多有原发病的病史、体征及实 验室阳性结果；（４）除外其他原因［２-３］。
（本文编辑：谭龙）
临床内科杂志 ２０１６ 年 ４ 月第 ３３ 卷第 ４ 期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ａｐｒｉｌ ２０１６，Ｖｏｌ．３３，Ｎｏ．４
·２８３·
·病例报告·
代谢性脑病一例
吴琼 刘娜 余宗超 黄德绪 闫冰 尹良红
［关键词］ 代谢性脑病； 昏迷； 血浆置换
患者，男，６０ 岁，因“意识障碍 ９ 小时”入院。患者于入院前 ９ 小时无明显诱因出现意识障碍，呈深昏迷状态，格拉斯昏迷评 分（ＧＣＳ）３ 分，无抽搐，无口角歪斜。既往有高血压病史 １０ 年， 最高血压达 １８０ ／９０ｍｍＨｇ，未规律服用降压药，未监测血压；否认 入院前特殊食物、药物服用史。体格检查：Ｔ ３５ ℃，Ｐ １００ 次 ／分， Ｒ ２３ 次 ／分，Ｂｐ １７２ ／９８ ｍｍＨｇ，双侧瞳孔等大等圆，直径约３ ｍｍ， 对光反射、角膜反射消失。病理反射未引出。实验室检查：血常 规：ＷＢＣ ２６．１ ×１０９ ／Ｌ、Ｎ ０．９１、ＲＢＣ ２．４ ×１０１２ ／Ｌ、Ｈｂ ６２．２ ｇ ／Ｌ、 ＰＬＴ ４２４．１ ×１０９ ／Ｌ；心肌损伤标记物：肌钙蛋白 Ｉ（ＴＮＩ）０．８１ ｎｇ ／ｍｌ； 血生化检 查：总 二 氧 化 碳 （ＣＯ２ ）１９．１ ｍｍｏｌ ／Ｌ、淀 粉 酶 （ＡＭＹ） ２７４ Ｕ ／Ｌ、门冬氨 酸 氨 基 转 移 酶 （ＡＳＴ）５２ Ｕ ／Ｌ、尿 素 氮 （ＢＵＮ ） １９．３６ ｍｍｏｌ ／Ｌ、肌 酐 （Ｃｒ）１ ０７０ μｍｏｌ ／Ｌ、乳 酸 脱 氢 酶 （ＬＤＨ ） ５５５ Ｕ ／Ｌ、肌酸激酶（ＣＫ）２ ２２１ Ｕ ／Ｌ、肌酸激酶同工酶（ＣＫＭＢ） ９７ Ｕ ／Ｌ、Ｋ ＋ ４．４２ ｍｍｏｌ ／Ｌ、超敏 Ｃ 反应蛋白（ｈｓ-ＣＲＰ）５３．００ ｍｇ ／Ｌ。 心电图检查：（１）窦性心动过速；（２）左心室高电压。头颅 ＣＴ 检 查：（１）考虑左侧基底节区腔隙性脑梗死；（２）脑萎缩。胸部 Ｘ 线 片：双肺可见大片高密度影，密度均匀，左肺明显，提示双肺炎症， 以左下肺明显。泌尿系超声检查提示：双肾缩小，双肾结构及回 声改变，考虑慢性肾脏病。行腰椎穿刺检查正常，脑电图检查为 对称性慢波。肾小球滤过率（ＧＦＲ）检查：（１）双肾总 ＧＦＲ 降低，其 中左、右分肾 ＧＦＲ 均降低；（２）双肾肾图曲线呈功能减低型。入院 后立即行床边持续血液净化系统治疗（ＣＲＲＴ），患者仍处于昏迷状 态，神经内科会诊排脑血管意外，考虑昏迷为重症感染引起多器官 功能障 碍 所 致 的 代 谢 性 脑 病 （ＭＥ ）所 致，在 抗 感 染 同 时 予 血 浆 置换（ＰＥ）治疗。第 １ 次 ＰＥ 结束后患者苏醒，查体合作，ＧＣＳ 评分 １５ 分。血生化：ＣＫ ９５４ Ｕ ／Ｌ、α-羟丁酸脱氢酶（ＨＢＤＨ）２２２ Ｕ ／Ｌ、 ｈｓ-ＣＲＰ ４５．８ ｍｇ ／Ｌ、ＬＤＨ ３０３ Ｕ ／Ｌ；血常规：ＲＢＣ １．９７２ ×１０１２ ／Ｌ、ＷＢＣ １４．１ ×１０９ ／Ｌ、Ｎ ０．９３。后继续予两次 ＣＲＲＴ 联合 ＰＥ 治疗，患者意 识清醒，查体合作，复查各项指标：ＲＢＣ １．８６ ×１０１２ ／Ｌ、Ｈｂ ５３ ｇ ／Ｌ、 ＡＬＢ ２４．９ ｇ ／Ｌ、ＡＳＴ ９５ Ｕ ／Ｌ、ＢＵＮ １４．０９ ｍｍｏｌ ／Ｌ、总 ＣＯ２ １９．８ ｍｍｏｌ ／Ｌ、 Ｃｒ ５６６ μｍｏｌ ／Ｌ、ＨＢＤＨ ２７６ Ｕ ／Ｌ、ｈｓ-ＣＲＰ ２．８８ ｍｇ ／Ｌ、Ｋ ＋ ２．７２ ｍｍｏｌ ／Ｌ、 ＬＤＨ ４３０ Ｕ ／Ｌ、ＴＮＩ ０．３２ ｎｇ ／ｍｌ，余指标正常，ＧＣＳ 评分 １５ 分。为患 者建立长期血管通路后于当地医院行规律血液透析治疗。