脊柱稳定性

• 棘上韧带
• 棘间韧带 • 黄韧带
北京大学人民医院骨神经科
骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
不稳定性脊柱
unstable spine • 脊柱的椎体受到压力(compression) • 脊柱后方的承受的是张力(tension)
• 各节段椎间盘控制吸收椎体受到压
力 • 脊柱后方各韧带调控张力 • 椎间盘和后方各韧带等力学结构破 坏，
骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
颈椎损伤
• 稳定性判定指标：
• 总计13 分 • 总分≥5分：不稳定 • 前柱破坏 2分 • 后柱破坏 2分 • 相邻椎体矢状面成 角大于11度 2分 • 相邻椎体矢状面移 位大于3.5mm 2分 • 椎间隙狭窄 1分 • 神经根损伤 2分 • 脊髓损伤 2分
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颈椎分两柱
• 前柱：椎体、椎间盘及前、后纵韧带
• 后柱：椎弓根、椎间关节及关节囊、椎板 棘突、棘间韧带、黄韧带
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
颈椎损伤特点
• 颈椎中下段（C3-C8） • 暴力特性：屈曲性、旋转性、伸展性 • 颈椎前部和后部可同时损伤 • 多伴有脊髓损伤 • 临床多见为不稳定损伤 • C7-T1间可能引起慢性不稳定
椎间盘损伤
• 椎间盘损伤很难恢复 • 病理：继发性椎间盘变性 • 表现：椎间隙狭窄、限局性后突畸形 • 单纯压缩性骨折后突畸形程度较轻 • 同时有椎体崩溃时可能加重后突畸形程度
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未处理的骨折脱位
• 骨折脱位后没有处理，后突畸形
• 单侧小关节脱位受伤时容易漏诊 • 诊断时观察X线斜位片和CT的影象
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
胸腰段椎脊柱特点
• 胸腰段脊柱 T11 ~ L1
• 脊髓圆锥所在部位
• 胸椎与腰椎交界处 • 应力传导和负荷集中处
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
腰椎稳定性
• 腰椎具有承受较大的重力负荷 • 相当强的稳定性，大的活动度 • 腰椎能过承担更大的负荷和剪切力
• 脊髓损伤时，椎弓切除术
• 可能出现迟发性脊柱后突畸形 • 少数情况下
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
椎 弓 切 除 的 术 后 变 形
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损伤脊柱的稳定性
• 迟发性脊柱变形的原因
• 重视不稳定性脊柱
• 受伤时损伤的脊柱进行判定 • 判断是否是不稳定性损伤极为重要
• 椎体的骨折片的一部分可能发生血运障碍
• 骨折椎体上下椎间盘损伤，嵌入椎体骨折 片间，引起椎体骨折间血运障碍 • 结果：缓慢形成以受伤椎体为顶点的后凸 畸形
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椎间盘损伤
• 爆裂骨折
• 骨折伴脱位
• 单纯压缩性骨折
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
目前共识
• 脊柱周围各种韧带、椎间盘是重要结构 • 椎间盘和韧带严重损伤，不能修复正常 • 血运丰富的骨，肌肉等损伤，可以恢复
• 椎间盘和韧带严重损伤为脊柱变形和不
稳定后遗症的原因
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脊柱后方韧带
posterior ligament complex
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
White(1978)胸腰椎损伤评价项目
在损伤的椎间隙， 相邻椎间的角度比大于5 O βα< 5O, β-γ> 5O
• 椎间关节的接触面积大 • 椎间关节倾斜度度大
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腰椎损伤特点
• 腰椎损伤：L2 - L5的范围内损伤 • 伴随马尾神经损伤
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
腰椎损伤不稳定
方法： • White 和Panjabi的评分 • Denis的三柱理论判断 注意点： • 未考虑腰椎周围的组织结构 在维持腰椎稳定性的因素
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
损伤脊柱的稳定性
• Holdsworth(1970)：脊柱后方支持结构
• Whitley(1960)：
• Bailey（1963）： • Bedbrook(1975)：
前纵韧带和后纵韧
椎间盘 各种韧带加椎间关节
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
Denis三柱理论
• 前柱：前纵韧带、前半椎体和椎间盘
• 中柱：后纵韧带、后半椎体和椎间盘
• 后柱：椎弓根、椎间关节及其关节囊 椎板、棘间韧带、黄韧带
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脊柱稳定性
Denis 胸腰段脊柱损伤不稳定性骨折 • I 度： 生理负荷发生弯曲或成角者造成
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性 第4颈源自文库一侧脱位
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性 第4颈椎一侧脱位
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单侧脱位
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椎弓切除的术后变形
• 不稳定性损伤：后纵韧带断裂合并纤维环撕裂， 双侧关节突骨折，椎弓峡部骨折 • 脊柱损伤累及两柱或两柱以上为不稳定性损伤
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颈枕部稳定性
• 颈部活动的主要功能节段是颈枕部
• 颈枕部即C1和C2的复合结构组成
• 颈椎活动中屈伸的40% • 颈椎活动中旋转的50%
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腰椎稳定性
• • • • • 维持腰椎稳定性 腰椎具有完整的解剖结构 正常的序列 椎体间的连接结构如椎间盘，韧带 椎体周围的肌肉也起到重要的作用
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腰椎稳定性
• 腰椎椎体体积大
• 椎间盘的面积也最大
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胸椎脊柱特点
• 胸段脊柱与胸廓相连而稳定性好
• 胸段脊柱与胸廓相连活动性
• 剧烈而严重损伤，可引起胸椎骨折脱位 • 胸椎椎管窄，脊髓损伤机会大
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胸椎脊柱稳定性
评估稳定性注意点
• 正常负荷 • 椎体间的稳定性 • 胸椎不稳定：迟发性进行性神经损害 胸背慢性疼痛 脊柱后突畸形
• 脊柱结构的损伤程度。
• 预示慢性损伤晚期楔形改变 • 预示脊柱慢性疼痛范围
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脊柱稳定性
• 单一脊柱稳定性评估难以反映脊柱病变
• 区别退行性变与创伤因素的不稳定
• 评定方法不统一
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
机械性不稳定如重度压缩性骨折
• II度： 一些未整复的爆裂骨折，且可能
发生迟发性进行性神经损害
• III度：骨折脱位伴神经损害的爆裂骨折
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
脊柱稳定性
• 中柱是脊柱稳定的重要结构
• 稳定性损伤；横突骨折，棘突骨折，椎体轻度
或部分中度骨折，单纯后纵韧带断裂
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
White(1978)颈椎损伤的诊断标准
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
White(1978)颈椎损伤的评价项目
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
White(1978)胸腰椎损伤诊断标准
• 胸背疼痛 • 迟发性神经学损害
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
迟发性脊柱变形原因
图
• • • • •
脊柱不稳定 Unstable Spine 椎体骨折的崩溃 collapse spine 椎间盘损伤 脊柱脱位或骨折脱位不予治疗 椎板切除术后的变形
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骨神经科治疗 重视各种类型脊柱不稳定性
北京大学人民医院骨神经科 2000 . 12
骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
脊柱稳定性
• 相对于动力学和静力学中力学概念
• 对于活动性而言
• 具有解剖学基础 • 具有生物力学基础
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
脊柱稳定性
• 反映潜在神经功能紊乱
• MRI影像
• 螺旋CT三维重建影像
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腰椎损伤
稳定性骨折：
• 单纯前柱损伤
• 椎体压缩性骨折 • 椎体压缩成角小于20度
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迟发性脊柱变形
• 脊椎外伤后期的重要合并症
• 不单限于脊柱结构变形
• 关节突骨折
• 椎体压缩程度小于50%的骨折
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腰椎损伤
腰椎不稳定征象：
• 前屈畸形，成角>20° 辅助检查： • 普通X线片
• 损伤平面侧方成角>于10°
• 椎间盘牵拉距离大于2mm • 椎体间水平位移大于3mm
• 动力位X线片
• CT影像
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脊柱稳定性
While、Panjabi的评分方法：
• 前方结构撕裂 2分 • 神经系统损伤 2分
• 后方结构撕裂
2分
• 肋椎关节撕裂 1分
• 可预测性危险负荷 2分
• 矢径位移大2.5mm 2分
• 得分大于 5分 就预示有
• 矢状位旋转大5度 2分 不稳定的存在
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判断腰椎稳定性
考虑的因素：
1. 腰椎（骨性、软组织）结构破坏程度 2. 生理负荷范围内脊柱稳定性 3. 预测远期腰椎稳定性、对马尾神经影响
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腰椎损伤
稳定性骨折：
• 单纯性横突骨折 • 棘突骨折
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不稳定性骨折
■ 前中柱损伤：
* 椎体压缩程度大于50%
* 椎体后缘不完整
* 椎体压缩成角大于20
■ 前中后三柱损伤：
* 椎体压缩伴有附件骨折、脱位、旋转
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不稳定性脊柱
Unstable Spine • 从量和质上来看：脊柱运动超过生理范围 • 从动态静态分析：结构的稳定性、支撑性
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颈枕部损伤
• 齿状突骨折/脱位/半脱位 • 寰椎的前弓、后弓骨折
• 枢椎椎弓骨折
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颈枕部损伤特点
• 椎管容积相对大
• 创伤造成的脊髓损伤只有16%
• 从神经损伤评估稳定性是困难的
脊柱稳定性
研究脊柱脊髓损伤中
• Nicoll、Holdsworth：后方韧带是否断裂 • Kelly、Whitesides：前方与后方结构不稳定 • Roberts、Curtiss：稳定分为急性和慢性 • Mcfee：爆裂骨折后期迟发进行性椎体楔形变 • Mcfee：脊柱后突会有旋转的脊柱不稳定性
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• 将来形成不稳定性的脊柱损伤为不稳定损伤
• 将来能形成稳定性的脊柱损伤为稳定损伤
• 有时难以预测将来是否为不稳定性脊柱
• 预测将来成为脊柱有不稳定的脊椎损伤，在
受伤时给予确切治疗
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骨折椎体的崩溃
collapse spine • 椎体失去了原有的刚性 • 椎体严重爆裂骨折（burst fracture）
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
颈枕部不稳定
• 成人： 寰椎前结节后方与齿状突前方距超过3mm 寰椎侧块两侧位移超过齿突侧方7mm • 儿童： 寰椎前结节与齿状突间距超过3mm 可疑 屈曲位寰椎与齿状突间距超过4mm 确定
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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性
图？
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脊柱损伤分类
Holdsworth法（1970）
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White (1978)
提出
• 从生物力学的研究诊断 不稳定脊柱的诊断标准