鼻颅底手术的麻醉管理

垂体瘤
▪ 输液2000 ml（晶：胶＞2：1）以上时尿量100 ml左右，出血300 ml。再次 给予晶体1000 ml后尿量无增加，给予速尿10 mg，尿量增至300 ml。
▪ 气道压不断增高，输入悬浮红细胞2 U。 ▪ 术毕检查血气：pH 7.30，pCO2 50 mmHg，pO2 129 mmHg，气道压29
经鼻颅底内镜手术的分类
经鼻颅底内镜手术的特性
▪ 经鼻颅底内镜手术操作精细复杂，手术时间长，术野要清晰。但 鼻颅底病变病理生理特点不同，有内分泌效应的垂体瘤会导致垂 体功能亢进，而压迫下丘脑-垂体神经轴的巨大肿瘤会导致垂体功 能下降。血运丰富的骨化纤维瘤、纤维血管瘤、脑膜瘤等很容易 造成术中大出血。
鼻颅底手术 的麻醉管理
副标题
前言
▪ 鼻颅底外科手术操作精细复杂，手术时间长，需要术野清晰，因 此要格外关注患者的出血量。但鼻颅底病变病理生理特点不同， 因此鼻颅底外科手术需要了解肿瘤的生物学特性，手术方式及术 中可能的并发症，并进行个体化的麻醉方案设定及管理。
经鼻颅底内镜手术入路
一、矢状面入路 1、经额入路 2、经筛入路 3、经平台入路 4、经鞍入路 5、经斜坡入路 6、经枢椎入路
复发。
经鼻颅底内镜手术的特性
经鼻颅底内镜手术的特性
▪ 血运丰富的鼻颅底肿瘤在术前准备时要观察患儿的气道情况，很 多鼻颅底肿瘤从鼻颅底生长到鼻腔，甚至到达咽腔，有可能出现 上呼吸道阻塞，需按照困难气道处理。所以，需要提前与耳鼻喉 科医生讨论手术情况，并对术中出血与手术所需时间做相应的准 备。
经鼻颅底内镜手术的特性
经鼻颅底内镜手术入路
▪ 麻醉医生在术中需要完善各项监测，进行有创动脉、深静脉、体 温以及脑电双频指数（BIS）的监测，固定好气管导管。密切监测 出入量，与术者进行交流（青少年体重22~36 kg，血容量 1.8~3.3 L，出血量0.6~2.0 L，成人出血量1.5~7.0 L）。及时精 确输血补液、保温，避免凝血功能恶化。
经鼻颅底内镜手术入路
二、冠状面入路
经鼻颅底内镜手术入路
三、前颅窝经眶入路
经鼻颅底内镜手术的分类
▪ Level 1：鼻窦内手术； ▪ Level 2：鼻窦内复杂手术、脑脊液漏修补、鞍内垂体瘤； ▪ Level3：鞍上及鞍外垂体瘤、视神经管解压、眼眶内手术、颅底硬膜外
手术； ▪ Level4：颅底硬膜内肿瘤：前颅底内外沟通性肿瘤、前颅底脑膜瘤、鞍
垂体瘤
垂体肿瘤病例1 ▪ 53岁女性，拟全麻下行“经鼻垂体瘤切除术”。既往高血压病史10年，
冠心病10年，抑郁焦虑10年。 ▪ 术前： ▪ TSH<0.005 mIU/L，血清催乳素：3384 μIU/ml。甲状腺彩超提示甲
状腺弥漫性病变，术前心电图提示T波低平，超声心动图提示三尖瓣轻 度反流，肺动脉轻度高压。
▪ 术前检查及准备 ▪ 进行影像学、垂体功能相关内分泌检查（垂体六项）、生化检查，
高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等合并症的评估，评估患 者术中耐受血流动力学变化大概在什么范围，并评估患者相关药 物及激素的治疗效果。
垂体大肿瘤麻醉管理
▪ 术中管理 ▪ 有创动脉压监测是非常重要的，必要时可深静脉置管，监控颅内
垂体瘤
▪ 术后第二日拔管，拔管后回普通病房，患者不吃不喝，不理人， 神志淡漠，四肢活动少，肌力差，言语无法对答。经过多学科会 诊，患者垂体功能下降，甲状腺功能低下，皮质功能不全，使用 氢化可的松、优甲乐治疗，给予抗抑郁治疗，二次进入ICU。术 后第8日出院，继续服用强的松、优甲乐、溴隐亭等。
垂体大肿瘤麻醉管理
经鼻颅底内镜手术的特性
▪ 肿瘤位置、周围结构与相应并发症 ▪ 邻近静脉窦肿瘤可能会导致空气栓塞，下丘脑和脑干操作易导致心律失
常和血压波动。压迫后组颅神经可能会导致术后呼吸困难。 ▪ 血运丰富的鼻颅底肿瘤包括：青少年骨化纤维瘤（JPOF）、鼻咽血管
纤维瘤（JNA）、翻性鼻乳头状瘤（SIP）。 ▪ 共同特点：血供丰富，术中易大出血，出血影响术野，导致肿瘤残留及
cmH2O，追加肌松剂无改善，考虑肺水肿，纤维支气管镜检查发现气道内白 色泡沫状分泌物。加用PEEP 5~8 cmH2O，静脉追加速尿10 mg，停用全麻药 后心率上至110次以上，间断给予爱络20 mg治疗，带管回ICU。
垂体瘤
▪ 手术当晚ICU胸片示“心肺隔未见异常”，但心肌酶、肌钙蛋白T 大致正常，心电图广泛导联压低，心内科会诊考虑急性冠脉综合 征。ICU化验：生长激素低，皮质醇低，血清总T3和游离T3低， 促甲状腺分泌激素低，泌乳素低。术后ICU进行静脉补钾后出现 血钾升高，为7 mmol/L，行床旁血滤。
▪ 由于JNA是来自于颈外动脉供血，所以一般在术前24 ~72 h行数 字减影血管造影（DSA）及选择性动脉栓塞，可以减少术中大出 血。血运丰富的鼻颅底肿瘤术中出血主要来自于瘤体内的储存血、 黏膜损伤、海绵窦及翼丛出血，对手术医生来讲，应该尽快切除 肿瘤，着重强调瘤体周围操作，例如应用电凝、助手实时清理术 腔积血，并适当控制性降压（收缩压：100 mmHg，舒张压：60 mmHg）。
累及ICA的颅底肿瘤
ICA损伤的危险因素： ▪ 患者因素：多次手术，并存在放疗史，会多次损伤ICA。 ▪ 肿瘤因素：肿瘤位置以及肿瘤包绕ICA程度。
累及ICA的颅底肿瘤
鼻颅底手术的气管管理
▪ 插管困难 ▪ 鼻咽癌患者存在头颈部放疗史，会导致张口受限，口咽腔黏膜受
损，造成出血。生长激素型垂体瘤造成肢端肥大及口咽部发育异 常。脊索瘤等巨大肿瘤突入咽腔造成的肿瘤累及，也会造成困难 气道的存在。
经鼻颅底内镜手术入路
垂体瘤
▪ 垂体瘤来源：垂体腺瘤及转移瘤 功能形态分型与全身病理生理变化： ▪ 非功能型腺瘤及转移瘤→占位效应致垂体功能低下，颅内压增高，压迫脑神经。 ▪ 泌乳素垂体瘤→占位效应。 ▪ 生长激素腺瘤→导致困难气道、造成心肌肥厚及损伤。 ▪ 促肾上腺皮质激素腺瘤→造成血管脆性增加，骨质疏松及困难气道的产生。
压及脑灌注，不过分强调控制性降压。大肿瘤患者术前存在颅内 高压，过度强调控制性降压会导致脑灌注不足，警惕颈内动脉的 损伤。
垂体大肿瘤麻醉管理
▪ 术后 ▪ 严密观察患者神智及脑神经功能，处理恶心呕吐及疼痛，关注水
平衡。
累及ICA的颅底肿瘤
▪ ICA损伤结局：2017年的一项调查结果显示，60%ICA患者无神 经损伤，18.3%患者发生脑卒中，13.3%患者死亡，8.3%患者有 假性动脉瘤形成。
垂体瘤
垂体瘤
▪ 手术过程： ▪ 入室血压97/69 mmHg，心率72次/分，脉搏血氧94%~99%，开放上
下肢两路静脉液。 ▪ 麻醉诱导后血压降至72/45 mmHg，心率下降至63次/分，间断推注麻
黄碱及泵入多巴胺5~10 μg·kg-1·min-1后心率上至90次/分以上，血压 在80/40 mmHg偏低水平，加用去甲肾上腺素0.1 μg·kg-1·min-1，血压 可以维持在85/45~来自百度文库5/55 mmHg，心率维持在80~90次/分。
结节脑膜瘤、颅咽管瘤、硬膜内颅底病变、斜坡颅底内外沟通性肿瘤、 斜坡脑膜瘤；
经鼻颅底内镜手术的分类
▪ Level5：病变冠状扩展涉及旁中线、涉及颈内动脉（ICA）移位 或动脉瘤手术。
▪ 近5年，北京同仁医院鼻颅底外科手术量年均200~250例，以鼻 科为主。手术涉及上述所有的良性肿瘤，恶性肿瘤偏少。手术管 理多采取多学科合作（MDT）的方式。基于影像和解剖的精确诊 断，通过以内镜技术为核心的精准操作来进行多学科团队合作的 综合治疗。
鼻颅底手术的气管管理
▪ 拔管困难 ▪ 术前存在插管困难的患者也会存在拔管困难的情况，后组颅神经
损伤（舌咽、迷走、副神经及舌下神经）可导致误吸及术后气道 梗阻。
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