脑出血的诊断与治疗 PPT

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脑出血的诊断与治疗
脑出血
脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血
高血压性脑出血: 最常见原因 指高血压伴发脑小动脉病变,血压骤
升引起动脉破裂出血。
流行病学
脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺 血性脑卒中,居第2位。人群中脑出血的 发病率为12~15/10万人年。在西 方国家中,脑出血约占所有脑卒中的15 %,占所有住院卒中患者的10%~30 %,我国的比例更高,为18.8% ~ 4 7.6%。脑出血发病凶险,病情变化快 ,致死致残率高,超过70%的患者发生 早期血肿扩大或累及脑室,3个月内的死 亡率为20% ~ 30%。
脑出血 好发部位
(冠状面)
【病 理】
大体观:出血侧半球肿胀、充血。 出血灶(血肿): 为不规则空腔,中心充满血液
或紫檀色浆状血块,周围是坏死脑组织(有瘀点 状出血软化带和炎症细胞浸润);血肿周围脑组 织受压,水肿明显.较大血肿可引起脑组织和脑 室移位、变形和脑疝形成。 脑疝是脑出血最常见的直接致死原因
大脑半球出血→天幕疝或中心疝→枕大孔疝 小脑大量出血→枕大孔疝 恢复期:小出血灶→胶质瘢痕,
大出血灶→中风囊。
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【临床表现】
好发年龄:50-70岁,男>女,冬春季易发; 常在活动或情绪激动时发病 出血前多无预兆,半数有剧烈头痛、常见呕
吐,血压明显升高; 症状常在数分至数小时内达到高峰; 临床表现因出血部位和出血量不同而异:
(5)脑干出血(一)
(5)脑干出血(二)
2.桥脑出血:(基底动脉脑桥支破裂) 占10%,是脑干出血的好发部位。表现突然
头痛、呕吐、眩晕、复视、侧视麻痹、交 叉性瘫痪、四肢瘫痪。 1.轻型 :出血<5ml ①意识清。 ②病变位于腹外侧时,表现病灶侧外展神 经麻痹及周围性面瘫,对侧 肢体瘫和偏身 感觉障碍。
与壳核出血不同之处: 1. 感觉障碍较重,深感觉障碍突出; 2. 特征性眼征:双眼下视、凝视鼻尖、上视困难; 3. 意识障碍重:波及下丘脑或破入第三脑室出现中
线症状(昏迷、瞳孔小、去皮层强直等) 4. 其他:丘脑性失语 (语言低沉、缓慢或无自发语
言、听觉理解能力障碍等,但预后佳); 可有情 感淡漠、视听幻觉、情绪低落、欣快以及定向、
出血量较大时,除局灶症状(偏瘫、凝视、 失语)外,常有高颅压症状(头痛、呕吐、 昏迷、血压增高等)。
基底节区(壳核、丘脑)出血常累及内囊 后肢,传统称“内囊出血”。
壳核出血=内囊外侧型出血; 丘脑出血=内囊内侧型出血。 以内囊损害的 “三偏体征”为突出表现. 三偏征:病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失 (偏麻)和同向偏盲。
【病 理】
70%的高血压性脑出血发生在基底节区 (壳核、丘脑)。
壳核出血(60%)常侵入内囊和破人侧脑 室,使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔;
丘脑出血(10%)常破人第三脑室或侧脑 室,向外可损伤内囊;
脑叶、脑干和小脑出血(各10%)则可直接 破入到蛛网膜下腔或第四脑室。
高血压性脑出血的好发动脉为:豆纹动脉 (42%)、脑桥支(16%)、小脑上动脉分支 (12%)、颞顶枕白质穿支(10%)
出血动脉的解剖学特点: 脑深穿支动脉壁薄弱:
脑动脉壁薄弱,肌层和外膜结缔组织较少,缺乏 外弹力层;
随年龄增长与病变加重,脑小动脉弯曲呈螺旋 状,成为容易破裂出血的动脉; 脑深穿支动脉受压大:
豆纹动脉自MCA近端呈直角分出,长期承受高压 易发生粟粒状A瘤与破裂,是脑出血最好发部位, 豆纹A的外侧支被称为出血动脉。
男性54岁,突发头痛、恶 心呕吐3小时入院
男性22岁患者,头痛起病,CT示脑出血, 破入同侧脑室,1月后血吸收,复查MRI发现 异常。
(5)脑干出血(三)
(6) 小脑出血
小脑齿状核动脉(上动脉)破裂所致,占10% 临床特点:
眩晕呕吐、枕部剧痛、眼震、共济失调、构 音障碍,无或轻度意识障碍,无肢体瘫痪。 ➢ 出血量大,可出现昏迷及脑干受压征象(面 瘫,两眼凝视病灶对侧,肢体瘫痪及病理反 射);暴发型常突然昏迷,去脑强直、枕骨 大孔疝,迅速死亡。
计算、记忆障碍等。
(3)尾状核头出血
尾状核头出血 (出血量小、症状轻、易破入脑室) ①头痛、呕吐,脑膜刺激征(+)
②可有对侧中枢性舌面瘫 ③类似蛛网膜下腔出血
①年轻人多见于血管畸形,Moyamoya病,血肿边不 规则,血肿内混杂密度。 ②老年人多见于脑A硬化,类淀粉样血管病,肿瘤等。 ③临床表现取决于出血部位和量。 ④突然头痛,头痛程度与血肿有否破入脑室或蛛网 膜下腔有关。 ⑤可有偏瘫、躯体感觉障碍,偏瘫特点,单瘫或上 下肢瘫的程度不一致。 ⑥可有癫痫,精神症状,不完全性失语,强握、摸 索、视力障碍、脑膜刺激征等。
【病 因】
高血压小动脉硬化(最常见,约半数) 脑淀粉样血管病 脑血管畸形、动脉瘤 Moyamoya病 梗死性脑出血 抗凝或溶栓治疗 血液病 原发或转移性肿瘤 脑动脉粥样硬化、脑动脉炎、夹层动脉瘤、
硬膜静脉窦血栓形成等
脑出血易发出血的动脉 1. 大脑中动脉分支→豆纹动脉外侧支。 2. 大脑后动脉的分支→ 丘脑穿通动脉 3. 大脑后动脉的分支→ 丘脑膝状动脉 4. 桥脑出血是基底动脉分支→旁正中动脉 5. 小脑出血→小脑上动脉分支。 6. 脑室出血→脉络丛血管破裂。
Graeb脑室内出血评分
侧脑室 1分:出现血迹或轻度出血 2分:一半以下的脑室内充血 3分:一半以上的脑室内充血 4分:全脑室充血膨胀 第三或第四脑室 1分:脑室内出血,但脑室未膨胀 2分:全脑室充血膨胀 Graeb总分=左侧脑室评分+右侧脑室评分+第三
脑室评分+第四脑室评分 (最高12分)
豆纹动脉外侧支破裂,占50~60% 突发“ 二/三偏”征:
可伴向病灶侧凝视(双眼凝视病灶侧) 优势半球损害有失语; 出血量大:有意识障碍,可破入脑室; 出血量小:可呈纯运动性/纯感觉性障碍, 无头痛、呕吐等,与腔梗不易区分。
(2) 丘脑出血
丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂所致。约占 10%,出血量较大时亦表现为内囊性“三偏”;
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