破裂腹主动脉瘤的外科治疗

破裂腹主动脉瘤的外科治疗

摘要】目的总结16例破裂腹主动脉瘤的手术治疗经验。方法回顾性分析近9

年来开放手术及腔内修复治疗破裂腹主动脉瘤的临床资料，全组16例，术前均

经CTA证实为破裂型腹主动脉瘤。急诊行开放手术6例，腔内修复10例。结果

开放手术组一例死于术中大出血，1例术后死于多脏器功能衰竭，死亡率

33%(2/6)，1例患者术后出现肾功能不全，1例出现急性呼吸窘迫综合症，经对症

治疗好转。腔内修复组均手术成功，无围手术期死亡病例。1例术后出现右下肢

缺血，1例出现移植物综合症，随访11例，1例开放手术患者二年后出现人工血

管阻塞，1例腔内修复患者术后三年出现内漏。结论及时准确地进行外科手术是

破裂腹主动脉瘤的有效治疗方法，腔内修复创伤小，近期生存率高，成为目前提

高破裂腹主动脉瘤救治成功率的研究应用方向和趋势。

【关键词】破裂腹主动脉瘤开放手术血管腔内治疗

【中图分类号】R730.56 【文献标识码】A 【文

章编号】2095-1752（2013）36-0027-02

破裂腹主动脉瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是严重危及患

者生命的急腹症之一。病情进展快，死亡率高，回顾分析我院2004年5月～

2013年6月开放手术及血管腔内治疗破裂腹主动脉瘤16例，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组男13例，女3例；年龄68～94（平均78）岁。16病例（RAAA）中均

以突发腹痛而就诊，其中8例出现休克表现，7例经扩容后血压回升。所有病例

均行CTA确诊。16例中，15例合并有高血压，4例糖尿病，5例冠心病。

所有病例术前诊断均为肾动脉水平以下AAA，瘤体直径3.0～11.5cm，平均

6.8cm，其中，4例合并右髂总动脉瘤,1例右髂总动脉、髂内动脉瘤；3例合并左

髂总动脉瘤，1例右髂总动脉闭塞。

1.2 治疗方法

本组6例行腹主动脉瘤切除+人工血管重建术，10例行腔内修复术。开放手

术6例均在气管插管麻醉下，取腹部正中切口，快速游离、控制近端瘤颈后，显

露并控制双侧髂动脉，切开腹主动脉瘤，缝扎腰动脉，然后用直型或分叉型人工

血管进行血管重建。其中，行腹主-腹主动脉重建1例，腹主-双髂动脉重建4例。

10例行腔内修复。8例气管插管全麻，2例局部麻醉，切开显露股动脉，造

影导管至腹主动脉造影，精确定位双侧肾动脉，评估近端瘤颈的长度、直径、附

壁血栓以及扭曲程度，选择合适的内支架，最后进行准确释放。9例为分叉型人

工血管内支架(stent-graft)，1例因AAA累及一侧髂总和髂内动脉而使用主单髂动

脉支架。

2.结果

2.1 近期疗效

开放手术组一例死于术中大出血，1例术后三天死于多脏器功能衰竭，其余

四例均存活，存活率67%(4/6)，全麻清醒后均有不同程度的烦躁、谵妄等精神症状；经镇静等对症治疗后症状消失，1例患者术前及术中失血性休克时间较长，

术后出现急性肾功能不全，后经血透好转，1例术后出现急性呼吸窘迫综合症，

经对症治疗好转。开放手术时间3～7h，出血量1000～2500ml，平均1800ml。输血量1000～3000ml，平均2200ml。

腔内修复组均手术成功，无围手术期死亡病例。手术时间1.5～2h。术中及

术后无输血，1例术后二周出现右下肢重度间歇性跛行，CTA示腹主动脉下段-右

髂动脉段支架狭窄闭塞，行股股动脉转流术后症状消失，1例术后出现低热，考

虑移植物综合症，对症治疗后症状消失。平均住院日开放手术和腔内修复术分别

为16.8天和10.5天。

2.2 随访

获访14例（87.5%），随访时间6月～6年，平均4年。所有患者均无腹痛、血便等症状，开放手术组1例术后二年死于肠癌，1例病人二年后复查发现人工

血管阻塞，但未有严重下肢缺血症状，仍在随访中。10例腔内修复病人经CTA随访，一例术后半年死于心梗，一例失访，其余8例术后2年均无内漏、支架移位

和断裂等并发症。一例术后3年查CTA示瘤体增大，支架中段扭曲，考虑近段瘤

体进行性增大，支架扭曲移位导致Ι型内漏，经造影确诊后近段支架内予以置入cuff。再次造影示内漏消失。

3.讨论

腹主动脉瘤患者择期手术治疗的死亡率低于 5%，腹主动脉瘤一旦破裂，死

亡率高达66.7%[1]，瘤体破裂与其直径大小呈正相关，本组二例瘤体直径分别为

3cm、3.5cm，腹主动脉破裂口周围较大粥样钙化斑块，严重的钙化斑块容易导致

瘤体破裂。因此，对于腹主动脉瘤择期手术指证的掌握因综合评估AAA近期有无

瘤体破裂的危险。

早期诊断及选择合适有效的手术方案是成功救治RAAA的第一关键。CTA能

明确诊断AAA及瘤体有无破裂，同时能了解瘤颈，双侧髂动脉等情况，有利于选

择合适的手术方案。

急诊开腹行腹主动脉瘤切除、人工血管置换术是经典的手术方式，尤其对于

出现休克症状的RAAA，且经抗休克治疗血压不能维持者，此类患者可能为腹主

动脉瘤破入腹腔或者破口较大，后腹膜巨大血肿者，当立即开腹手术控制出血，

并清除血肿。术中应快速准备好血源和血液回收装置,打开后腹膜，以最快速度分

离出瘤颈，阻断控制住出血，如血肿巨大、破向腹腔者或持续出血难以暴露瘤颈

处腹主动脉，可应用压迫器将近段腹主动脉压迫在后方椎体，或用长直阻断钳在

膈肌下阻断腹主动脉。破向腹腔者可应用Foley球囊导尿管向近段腹主动脉插入

进行阻断。术前评估瘤颈分离困难，也可先从肱动脉穿刺预置球囊至腹主动脉瘤

体近段。控制双侧髂动脉出血相对较容易，但腹主动脉患者大都合并有髂动脉瘤，或者髂内动脉瘤等，选择髂动脉远段吻合口位置时应判断髂内动脉开口，同时避

免损伤髂静脉。

血管腔内治疗（EVAR）的技术经过近20年的发展，技术已经趋于成熟。其

特点是创伤小，手术时间短。目前认为：瘤颈长度＞1.5 cm，扭曲＜60°，无明显

附壁血栓或钙化斑块等是 EVAR可行的指征。据统计，有超过半数以上的RAAA

患者适合行EVAR[2]。但随着腔内器具支架顺应性的改进，近段倒钩支架，开窗

支架等出现，已有很多突破瘤颈长度、扭曲角度限制的成功经验报道。但对于双

侧髂股动脉硬化性狭窄及闭塞者、腹主动脉远端明显狭窄的RAAA者可能导致手

术失败而不主张选择EVAR。本组一例术后发生右下肢缺血，CTA证实患者腹主动

脉严重硬化，远端管腔狭窄直径小于2cm，支架复合体置入后左侧髂支压迫右侧

髂支，导致右侧髂支无法展开几乎闭塞。

内漏是EVAR相关的并发症，可能导致手术的失败。本组一例术后三年造影

示近段Ι型内漏，在支架附着动脉壁增加CUFF后内漏消失。Ⅱ型内瘘多数是由一