吻合口瘘的预防与治疗

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尽管在过去的几十年间外科技术有了飞跃发展，但吻合口瘘的发生率仍未见明显下降，这暗示着我们对吻合 口瘘的发生机制仍有不解的地方
吻合口瘘的危险因素
Systemic 全身情况
the patients’ comorbidities 患者的合并症
Local 局部情况
Vascularization 血管组成 Location of tumor Surgical technique 外科技术 Blood loss 失血 Duration of surgery 手术时间
Pre-habilitation （预康复）
三模式的预康复措施
轻度有氧和抗力运动 补充乳清蛋白
减轻焦虑
调控血糖、血栓预防、戒烟酒。。。 Surg Endosc. 2013 Apr;27(4):1072-82
Local Vascularization
Surgical technique, Blood loss, Duration of surgery
groups
尽管不同的吻合技术在形成吻合口瘘方面没有明显统计学差异，但在吻合操作细节 上却大有文章
Local
Vascularization
Surgical technique
Blood loss Duration of surgery
要点一：无张力是吻合操作的关键
A. 较合适的吻合口张力 B. 吻合口张力过大的情况
外科工作如临深渊，我们每走一步都有坠入之可能 我们都不想哭丧着脸，所以每一步都要走的十分小心
现时代---结直肠低位吻合口 “瘘/漏”的防治
The present age---Management of low colorectal anastomotic leak
主讲人：张亮
徐州市中心医院胃肠外科 徐州市腹腔镜诊疗工程技术研究中心
一个可靠的吻合口需满足以下基本原则 充分的暴露 良好的血供 适中的张力 最小化术中感染时间
Systemic
the patients’ comorbidities
术前高危因素筛查
营养不良 低BMI 低蛋白血症
营养风险 NRS2002>3者 合并症
糖尿病 COPD 肝病 高龄
年龄>75岁 ASA>3分 术前放化疗 吸烟饮酒者
Surgical technique, Blood loss, Duration of surgery
Ⅰ型（直乙共干型), LCA 首先分出，SA 与 SRA 共干分出；Ⅱ型（左乙共干型），IMA 先分出一支，为 LCA与 SA 的共干支； Ⅲ型 （全共干型），LCA、SA、SRA于同一点 分出；Ⅳ型（无左型），缺少 LCA；
目前对于左半、直肠癌手术中，高位与低位结扎肠系膜下动脉在淋巴结清扫、5年生存率、吻合口瘘 方面，二者间无明显统计学差异 根据以往的研究提示，高位结扎肠系膜下动脉操作更安全，具体在肿瘤准确分期、可以达到无张力吻 合
因此在结直肠癌外科手术中，外科医生如果可以选择还是更倾向于高位结扎IMA
不过目前仍需要进一步RCT来证明这一观点。
subjective and imprecise 主观和不
Coloration（色泽） and the presence of b精le确eding（出血情况）, or by anatomical knowledge（解剖学知识）
B
(1) 结肠脾曲、降结肠近、中
段：垂直血管间距2cm，彼
些间侧支循环少。右半结肠、
瘘，在中医指的是颈部生疮，久而不愈，常出浓水。 多指肠皮瘘，此时已局限并形成通道…….
物体由孔或缝透过：壶里的水～光了。～风。渗～。～泄 漏更能形象描述吻合口dehiscence形成的物理性孔隙……
现时代（modern age）
ABC时代
新兴力量正在挑战甚至已经淘汰了部分传统行业，临床医学相比于这 些新兴力量却是发展滞后了很多，借助新思维或许能解决一些沉淀很 久的问题。
结论：吻合口张力大可能导致吻合口浆膜对合不
全，增加吻合口瘘的风险
A
B
A
B
A. 较合适的吻合口张力 B. 吻合口张力过大的情况
狭窄
a layer（单层） vs. two layers（双层）
continuous（连续） vs. interrupted（间断） sutures
瘘
Mechanical （机械） vs. manual （手工）
classic （传统） vs. laparoscopic （腹腔镜）
炎症反应
Clinical and experimental studies did not find any differences between the
IMAⅢ型及 Riolan 动脉弓缺如的直肠癌患者术后吻合口瘘发生率显著增高。 IMA分型和 Riolan动脉弓存在与否有助于术中 IMA 结扎位置的选择。 对于 IMAⅢ型并 Riolan动脉弓缺如患者，可考虑行低位结扎加高选择性淋巴结清扫
Local
Vascularization
Surgical technique
Blood loss Duration of surgery
surgeon experience 术者手术经验
目前证据认为经验还不能成为吻合口瘘的风险因素之一，还需更多研究证据支持
suture techniques 吻合技术
Eversing（外翻） VS.reversal （内翻）of anastomotic margins
International Journal of Surgery 52 (2018)
Local Vawk.baidu.comcularization
Surgical technique, Blood loss, Duration of surgery
Riolan动脉弓
结肠中动脉左支与 LCA 的交通支
Local
Vascularization
横结肠、降结肠远端：垂直
血管间距<1cm，毛彼此间
D
E
侧支循环丰富。
(2)直肠上的垂直小动脉间距
<1cm，彼此间的侧支循环
与解剖平面相关：直肠中上
段侧支循环丰富，直肠下段
侧支循环非常少。
Local Vascularization
Surgical technique, Blood loss, Duration of surgery