外周动脉疾病和其诊断方法

PAD的实验室检查
二、血栓与止血检测 6．血浆凝血酶原时间(prothrombin time，PT) 临床意义：(1) PT延长见于先天性凝血因子Ⅱ、V、Ⅷ、X缺乏症 和低（无）纤维蛋白原血症、获得性肝病、DIC、原发性纤溶症、 维生素K缺乏症等。是临床上应用抗凝剂常用的检测指标。 (2) PT缩短见于血栓前状态和血栓性疾病、长期口服避孕药、先 天性凝血因子V增多症等。 7. 活化部分凝血活酶时间(actived partial thromboplastin time， APTT) 临床意义：同CT。 8. 凝血酶时间(thrombin time，TT) 临床意义：TT延长见于肝素增多或肝素抗凝物质存在时，是临 床抗凝治疗中的监测手段之一。抗凝治疗时，应该控制在正常值 的3～4倍，即60s左右。 9．血浆纤维蛋白原定量测定
1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.
PAD的实验室检查
二、血栓与止血检测 3. 血小板聚集实验(platelet aggregation test，PAGT) 临床意义：降低时见于血小板无力症、原发出血性血小板增多症、 真性红细胞增多症、尿毒症以及应用阿司匹林、双嘧达莫和右旋 糖酐等药物时；增高则见于心肌梗死、深静脉血栓形成和DIC早 期等。 4．出血时间( bleeding time，BT) 临床意义：BT延长见于血小板明显减少、血小板功能异常、血管 性血友病(VWD)以及遗传性出血性毛细血管扩张症、DIC等；BT 缩短可见于某些严重的高凝状态和血栓形成。 5．凝血时间(clotting time，CT) 临床意义: (1) CT延长见于血浆凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子含量严重 减少，即重症甲、乙、丙型血友病，也见于凝血酶原和纤维蛋白 原明显减少时。临床上常作为肝素抗凝治疗时的检测指标。 (2) CT缩短见于高凝状态、血栓栓塞性疾病、心脑血管病变、肺 梗死和深静脉血栓形成。
外周动脉疾病及其诊断方法
Peripheral arterial disease (PAD) and its diagnosis
2006年1月
第一部分:
• 什么是PAD？
• 为什么PAD非常危险？
什么是PAD？
PAD是指外周动脉的动脉粥样硬化，它与心肌梗 死、脑卒中、血管性死亡的危险度相关。 PAD的主要危险因素： • 吸烟 • 糖尿病 • 男性年龄大于55岁或女性 年龄大于65岁 • 高脂血症 • 高血压 • 既往有心血管病史
•
评估患者的下肢症状
间歇性跛行 • 严重肢体缺血
•
•
工具: PAD 对照表, 填写调查问卷表。
步骤2
• • 如果怀疑有PAD行踝臂指数（ABI）诊断 工具:多普勒超声检查
多数流行病学研究用踝 ／肱指数( ABI)来评价 外周动脉疾病的患病率， 以踝／肱指数定义的外 周动脉疾病发病率随着 年龄递增：小于50岁者 发病率<5%，小于65岁 者发病率为<10%，大 于80岁者发病率>25%。 在高危（如糖尿病、吸 烟）人群中，PAD发病 率甚至更高，大约30%。
外周动脉疾病按类型可分为 动脉硬化闭塞、动脉瘤；按 部位可分为下肢动脉疾病、 肾动脉疾病、肠系膜动脉疾 病、颈部动脉疾病等。
1. Hiatt WR. J Vasc Surg. 2002; 36:1283-1291. 2. Belch JJ et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.
PAD的实验室检查
一、血液流变学检查 6．血细胞沉降率和血细胞沉降率K值 临床意义：血沉方程K值排除了红细胞比容对血细胞沉降率的影 响，无论ESR是否增快，K值增高便能反映红细胞聚集性增加。K 值正常，而血沉增高，必然是由于HCT降低而引起的ESR加快； ESR升高伴K值增大，可肯定ESR加快；沉降率正常，而K值正常， 可肯定ESR正常；沉降率正常，而K值增大，则可肯定ESR加快。 7．血浆纤维蛋白原定量测定 临床意义：血浆纤维蛋白原是大分子蛋白质，对血液黏度有很大 影响。在血栓性疾病和血栓前状态，如心脑血管病、弥散性血管 内凝血( DIC)、急性白血病、创伤、突发性耳聋等时，血浆纤维 蛋白原可显著增高。
在各种外周动脉疾病中，止凝血和抗凝血的动态平衡往往失调。 所以，止凝血与抗凝血的检测对于外周动脉疾病的诊断和治疗后 的评价都有十分重要的意义。
PAD的实验室检查
二、血栓与止血检测 1．血小板计数 临床意义： (1)血小板增多：见于原发性血小板增多症、慢性粒 细胞白血病、真性红细胞增多症、急性化脓性感染、急性大出血、 急性血管内溶血和脾切除术后。 (2)血小板减少：见于再生障碍性贫血、急性白血病、放射病、免 疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、DIC、血栓栓塞性血小板 减少性紫癜(TTP)和应用某些药物等。 2. 血小板黏附实验( platelet adhesion test，PADT) 临床意义：升高时见于机体高凝状态、血栓栓塞性疾病等；降低 则多见于血小板无力症、纤维蛋白原缺乏等，或者与服药（如阿 司匹林）有关。 •
PAD的实验室检查
一、血液流变学检查 4．血浆黏度 临床意义：增高：见于血浆球蛋白和（或）血脂增高的疾病，如 多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、糖尿病、高脂血症、动脉 粥样硬化等。 5．红细胞电泳 临床意义：红细胞表面电荷的减少和丧失，导致红细胞间的静电 斥力减少，聚集性增加，使血细胞互成串状、堆状并且血黏度增 高，从而使血流减慢。在缺血性疾病，如冠心病、心肌梗死、缺 血性脑卒中、血栓闭塞性脉管炎和视网膜中央动脉或静脉血栓等 时，红细胞电泳减慢，提示患者红细胞表面电荷下降，易聚集而 导致血栓形成。
PAD随年龄增加的流行情况
Rotterdam 研究 (踝臂指数ABI <0.9)1
60 50
San Diego 研究 (通过无创检测PAD)2
PAD患者 (%)
40 30 20 10 0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Age group (y)
*
†
Over 10 years versus the gen百度文库ral population except for stroke following stroke which measures subsequent risk per year Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease.
PAD患者发生心肌梗死和脑卒中的危险性很高
心肌梗死的危险性增加* 脑卒中的危险性增加*
4
PAD
高危4
(包括致命性心肌梗死和其他心脏病死亡)
2-3
高危3 (包括TIA)
心肌梗死后
5-7
高危1 (包括死亡)
3- 4
高危2
(包括TIA)
2-3
脑卒中后
高危2
( 包括心绞痛和猝死†)
9
高危3
高血压
高胆固醇血症 饮酒
相对危险度
0.75
1
2
3
4
5
6
Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.
PAD的基本物理检查
一、皮肤颜色的检查 1. 指压试验 2. 肢体抬高试验（Buerger试验） 3. 肢体下垂试验 4. 桡、尺动脉功能试验（Allen试验） 二、皮肤温度的检查 三、外周动脉搏动的检查 四、血管杂音 五、节段性肢体血压测定 六、脉搏容积记录
•
PAD的实验室检查
一、血液流变学检查 1．血细胞比容( Hematocrit，HCT) 临床意义：HCT可反映血细胞的增多或减少，但受血浆容量改 变的影响，同时也受血细胞体积大小的影响。 2．全血黏度(BV ) 临床意义： (1) BV增高：见于冠心病、心肌梗死、高血压病、 脑血栓形成、深静脉血栓(DVT)、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤、 肺源性心脏病、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、原发性巨球 蛋白血症、烧伤等。 (2) BV减低：见于贫血、重度纤维蛋白原和其他凝血因子缺乏症。 3．全血还原黏度 临床意义同全血黏度测定。
动脉血栓形成的主要表现
脑血管病 冠心病 肾动脉狭窄 内脏动脉疾病 外周动脉疾病
– 间歇性跛行 – 严重的下肢缺血
第二部分: • 应用基础工具诊断PAD
PAD的诊断指南
步骤 1
• 评估患者的危险因素
•
• • • • •
吸烟 糖尿病 男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁 高血压 高脂血症 既往心血管病史
PAD的症状
周围动脉疾病临床表现各有异同，一些关键主诉和 体征，可提示诊断、判断病情。
1.间歇性跛行（intermittent claudication） 2.静息痛 3.皮肤温度改变 4.皮肤色泽改变 5.感觉异常 6.血管形态改变 7.皮肤及附件和肌肉的改变
PAD的危险因素
降低 增加
吸烟 糖尿病
Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.
PAD的实验室检查
二、血栓与止血检测 生理状态下，血液在血管内流动，它既不会溢出血管外引起出血， 也不会在血管内凝固形成血栓，这主要是由于机体内存在着完善 的止凝血与抗凝血机制，这种机制呈动态平衡状态。
机体的止血机制包括： ①血管壁和血小板的止血作用； ②凝血因子和抗凝因子的止血作用； ③纤维蛋白溶解（纤溶）因子和抗纤溶因子的溶栓作用等。
PAD的实验室检查
二、血栓与止血检测 10. 纤维蛋白（原）降解产物[fibrin (agen) degradation product, FDPs] 临床意义：原发性纤溶亢进时，FDPs含量可明显升高。高凝状态、 DIC、肾病、器官移植的排异反应、溶栓治疗等所致及继发性纤 溶亢进时，FDPs含量可升高。 11. D-二聚体测定(D-dimer，D-D) 临床意义：D-二聚体含量升高是血管内血栓形成、肺栓塞、深静 脉血栓形成、DIC等的诊断指标，也可作为溶栓治疗后疗效判断 的指标，具有一定的临床诊断价值。
严重PAD患者的死亡率相当高
5年死亡率
48
50 45 40 35 30 25 20 15
44 38
患者 (%)
15
10 5 0
乳腺癌1
Colon病/直 肠癌1
严重PAD2
非藿奇金淋巴瘤3
1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.
PAD的实验室检查
二、血管炎的相关检测 血管炎系指血管壁（主要是动脉）以炎症和坏死为基本病理的一 组疾病。 抗中性粒细胞胞浆抗体( antineutrophil cytoplasmic antibodies， ANCA)是血管炎患者的自身抗体，是诊断血管炎的一种特异性指 标。采用间接免疫荧光法检测，ANCA主要有两型：胞质型 (cytoplasmic，cANCA)和核周型(perinuclear，pANCA)。cANCA 针对的主要靶抗原是蛋白酶3 (proteinase3，PR3)，它是中性粒 细胞嗜天青颗粒的主要成分。pANCA针对的主要靶抗原是髓过氧 化物酶( myeloperoxidase，MPO)，它是中性粒细胞嗜天青颗粒 的另一主要成分。所以在进行ANCA检测的时候，应同时对抗 PR3和抗MPO进行ELISA检测。抗原特异的EI)ISA试验比主观的 免疫荧光试验假阳性率低（诊断血管炎）。 结果判定：cANCA阳性时，人中性粒细胞胞浆内有荧光颗粒，细 胞核阴性；pANCA阳性时，人中性粒细胞、H2-60白血病细胞株 核周出现荧光着染，细胞核阴性。