常见眩晕疾病诊治

– 畏光和畏声
– 视觉先兆
• D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。
很可能的MV
• A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时 • B. 仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或C（偏头痛病史或发作时
的偏头痛表现） • C. 不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断
MV治疗——尚无RCT（借鉴偏头痛）
Oto Neuroto 2008; 29: 368-374
不主张加用抗病毒治疗 呕吐停止后停用前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练
后循环缺血 特征：伴其他脑干/小脑症状体征
小脑小结、绒球、前庭神经核及其REZ部位的损害可导致两 侧前庭神经核处张力失衡，可产生眩晕症状
前循环卒中即使累及前庭通路，常不影响两侧前庭张力，不 会出现明显眩晕症状
脑血管供血不足、椎基底动脉供血不足、颈性眩晕 诊断泛滥！！！ 过分依赖药物治疗，未重视手法复位和前庭康复训练。
《眩晕诊治专家共识》中华神经科杂志，2010；43(5) : 369-374
诊断眩晕——病史最重要
The most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history.
其次为诱发因素
• 无明显诱因：前庭神经炎、后循环缺血、梅尼埃病 • 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 • 头位改变（重力方向）：良性发作性位置性眩晕 • 转头：前庭阵发症 • 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、上半规管骨裂 • 特定场合、应激：精神源性 • 激素改变：前庭性偏头痛
发作次数的意义 • 反复发作：良性发作性位置性眩晕、前庭阵发症、 梅尼埃病、前庭性偏头痛
BPPV治疗——手法复位
后半规管BPPV—— Epley Semont
水平半规管BPPV—— Barbecue Gufoni
左向悬头位的Dix-Hallpike试验
Epley手法治疗左后半规管BPPV
前庭阵发症（VP） 特征：安静时、短暂眩晕反复发作
短暂（数秒-数分钟） 反复（发作频率因人而异） 刻板（每次发作类似）
头昏的受损靶器官是主管人类高级神经活动的大脑皮质，由多种器质
性、功能性疾病或长期脑力过劳等导致大脑皮质功能（兴奋性、抑制 性以及二者相互转换和诱导的灵活性等）的整体弱化，所引起的一种 持续性头脑昏昏沉沉和不清晰的感觉。
眩晕是临床最常见的症状之一
Brown报道占门诊常见症状的第2位 Smith报道占门诊常见症状的第3位 Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，眩晕占老 年门诊的81-91%
请排除惊恐发作！
VP治疗——抗癫痫药 卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁 药物治疗无效可微血管解压手术
梅尼埃病（MD） 特征：听力波动性下降
临床主要表现反复发作的四联征： 眩晕、耳鸣、耳聋、耳胀
电测听：感音性听力下降
MD治疗——无特效治疗+阶梯治疗
发作期——
脱水剂+对症治疗
间歇期——
低盐饮食（＜2g/日） 大剂量倍他司汀 脱水剂（速尿、双克等） 化学迷路切除：鼓室内注射庆大霉素 手术治疗
急性期——
非那根 安定 曲坦类及其他止痛药
缓解期——
丙戊酸 普萘洛尔 氟桂利嗪 阿米替林
眩晕首次发作且呈持续性
前庭神经炎（VN） 后循环缺血（PCI）
前庭神经炎（VN） 特征：急性、单侧前庭功能减弱
单向水平略带扭转的眼震，快向指向健侧 甩头试验阳性
左侧前庭神经炎
Baidu Nhomakorabea
异常的左向甩头试验
VN治疗——激素 强的松（1mg/kg/d ×5d后减量）
前庭性偏头痛（MV）
肯定的MV
特征：偏头痛症状/体征（最无特异性）
• A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时
• B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史
• C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现
– 伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力 活动加重症状
持续时间最重要
• 数秒：良性发作性位置性眩晕(BPPV)、外淋巴 瘘、上半规管骨裂(SSCD)
• 数分钟：后循环TIA
前庭阵发症 （VP）
• 数十分钟-数小时：梅尼埃病(MD)
• 数天-数周：前庭神经炎(VN)、迷路炎、后循环 梗死、突聋伴眩晕、多发性硬化(MS)
• 持续性：头昏（非眩晕）
前庭性偏头痛（可变：数秒-数天）
History is king.
问诊内容——六问
1. 性质：眩晕？头晕？头昏？ 2. 持续时间：秒？分钟？小时？天？ 3. 诱发因素：体位改变？压力变化？ 4. 发作次数：首次？反复发作？ 5. 伴随症状：耳鸣、耳聋？共济失调、饮食呛咳、
偏瘫麻木？ 6. 既往史：中耳炎？高血压、糖尿病？偏头痛？
感染史？服药史？
• 首次发作（呈持续性）：前庭神经炎、后循环缺血
前庭神经传入和传出通路：
前庭小脑
前庭周围
前庭眼反射 前
庭 前庭脊髓
中
内外侧束
枢 前庭网状束
病因
眼球运动
四肢躯干 颈肌张力
自主神经
眼震 倾斜斜颈 恶心呕吐 临床表现
眩晕病人的体格检查
前庭眼反射（ VOR）和眼球运动—— • 甩头试验 • VOR抑制试验 • 自发性眼震 • 诱发性眼震（Dix-Hallpike/Roll test、凝视 诱发性眼震、摇头试验） • 平滑追踪 • 扫视
扫视
周围 扫视 抑制 水平略扭转 常无垂直 不变 水平 平滑 正常
中枢 无扫视 失败 纯水平 垂直 可变 反向 顿挫 慢/欠冲/过冲
眩晕诊断步骤
1、问诊：六问 2、查体：VOR 3、检查：佐证
常见眩晕疾病
反复发作： BPPV、MV、MD、VP
首次持续： PCI、VN
谢谢观赏
常见反复发作的眩晕疾病
良性发作性位置性眩晕（BPPV） 前庭性偏头痛（MV） 梅尼埃病（MD） 前庭阵发症（VP）
良性发作性位置性眩晕（BPPV） 特征：体位改变后、短暂眩晕发作
潜伏期：1-5秒 向地扭转向上性眼震 短暂性：8-40秒 疲劳性：多次可减轻 互换性：躺下、坐起均有 最常见的体位置变化：躺下、坐起、抬头、低头和平卧翻身 Dix-Hallpike试验、平卧侧头试验（Roll Test）
前庭功能检查：变温试验、电测听、 前庭诱发肌源性 电位(VEMP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)等） 影像学检查：头颅MRI、颞骨CT等
上海长征医院眩晕专病门诊一年1783例疾病分类统计
15%
1%
1%
3%
36%
7%
12% 25%
BPPV 精神源性头晕 前庭性偏头痛 梅尼埃病 前庭阵发症 后循环缺血 前庭神经炎 其他
眩晕病人的体格检查
异常的右向甩头试验
异常的VOR抑制
眩晕病人的体格检查
平滑追踪的检查
异常的平滑追踪
眩晕病人的体格检查
扫视的检查
小脑疾病所致扫视过度
眩晕病人的体格检查
前庭脊髓反射—— 直线行走 Romberg、Tandem Romberg 星迹步态试验、原地踏步试验(Fukuda试验)
诊断眩晕——辅助检查最次要
Dizziness （眩晕） Dysphagia（吞咽困难） Dysarthria（构音障碍） Dystaxia（共济失调） Drop attack（跌倒发作） Diplopia （复视）
6D 越多
PCI
根据体格检查区分周围、中枢性眩晕
甩头试验 VOR抑制 自发性眼震 改变凝视方向 摇头试验 平滑追踪
常见眩晕疾病诊治
眩晕的受损靶器官是主管转体等运动中平衡功能的内耳迷路半规管壶
腹嵴至大脑前庭投射区间的神经系统。当人为因素（如自动转体或半 规管功能试验等）或病变导致功能过强、下降或两侧失对称，并超出 了大脑调控能力时，将引起眩晕发作。
头晕的受损靶器官分别（或同时）是本体感觉、视觉、耳石觉（主管
静态和直线运动中的平衡功能）等相关（主要是神经）系统，由于这 些单一或多系统外周感觉神经的信息传入失真或（和）不一致，并超 过了大脑的调控能力时，所引起的一种自身摇晃不稳感。头晕仅在运 动或视物之中出现或加剧，一旦活动或视物停止，静坐、静卧或闭眼 后，症状可自动减轻或消失。