导管相关血流感染预防与控制监测方案

血管导管相关血流感染预防与控制监测方案
一、控制目的
1、了解血管内导管留置患者的医院感染发生率。

2、评估和发现相关危险因素，制定措施积极进行干预。

3、评价控制效果，有效降低留置血管导管患者血流系统感染率。

二、监测对象
带有血管内导管或拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显的感染源。

实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

说明：CRBSI分类
1、根据置入血管类型分为外周静脉导管、中心静脉导管、动脉导管；
2、根据导管留置时间分为临时或短期导管、长期导管；
3、根据穿刺部位分为外周静脉导管、锁骨下静脉导管、劲内静脉导管、股静脉导管、经外周中心静脉导管（PICC）、动脉导管、脐带血管导管；
4、根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管；
5、根据导管长度分为长导管、中长导管、短导管；
6、根据导管特征分为有袖口状结构套管、浸润肝素或抗生素导管和多腔导管等。

三、监测指标
血管导管相关血流感染发病率。

四、血管导管相关感染基本概念：
1、导管病原菌定植：导管尖端5cm半定量培养，确认有微生物生长（>15cfu）。

2、导管相关感染
⑴出口部位（穿刺部位）感染：出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其它感染征象和症状，伴有或不伴有血行感染。

⑵隧道感染：导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）>2cm的硬结，伴有或不伴有血行感染。

⑶皮下囊感染：完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和（或）硬结；自发的破裂或溢出，或表面皮肤的坏死。

可伴有或不伴有血流感染。

⑷中央导管相关血流感染：患者带有血管内导管或者在拔除血管内导管后48小时内出现菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

实验室微生物学检查显示导管内血和外周静脉血培养细菌或真菌阳性，且导管血培养报阳时间比外周静脉早2小时以上；或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

五、血管导管相关血流感染管理的基本要求
（一）管理要求：
1、健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，制定可行的、周密的防范措施，完善医务人员的教育培训体系，明确相关部门和人员职责。

2、医务人员接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。

3、建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。

4、开展患者发生导管相关血流感染危险因素评估，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。

5、开展导管相关血流感染的目标性监测，做到持续质量改进，以有效降低感染率。

（二）置管时
1、严格执行无菌技术操作规程。

置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。

置管部位应铺大无菌单（巾）；置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

2、严格遵照我院《医务人员手卫生管理制度》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。

置管过程中手套污染或破损应立即更换。

3、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

4、选择合适的静脉置管穿刺点。

成人中心静脉置管时，应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

5、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。

消毒后应当避免再次接触皮肤穿刺点，皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

6、患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

（三）置管后
1、应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血等情况的患者，应当使用无菌纱布覆盖。

2、应定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。

更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。

3、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行我院《医务人员手卫生管理制度》。

4、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。

如有血迹等污染时，应当立即更换。

5、告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，避免导管淋湿或浸入
水中。

6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或停止输液后，应当及时更换输液管路。

外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

7、严格保证输注液体的无菌。

8、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

9、怀疑发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。

必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

10、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

11、导管不宜常规更换，特别不应为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

六、血管导管相关血流感染管理的基本措施
（一）医务人员教育与培训
进行有针对性的教育和培训内容：留置血管内导管的适应症，规范的插管、护理操作，预防导管相关感染的措施等；定期对所有相关医务人员进行包括插管、护理和其它知识的考核，评估知识掌握和标准执行情况；合理配置医疗人力资源，确保ICU医护人员的数量和技术水平。

（二）临床观察
及时询问患者穿刺点有无异常或其它不适；观察穿刺点或隔着敷料触诊穿刺点，根据患者具体情况确定观察频率和方法，发现触痛、不明原因发热或其它局部或血流感染的症状体征，应移去敷料，仔细、彻底检查穿刺点。

记录插管、拔管、更换敷料的具体时间，插管者、护理者等。

（三）加强医务人员手卫生管理
进行如下操作时必须严格执行手卫生——触诊穿刺点前后；置管、更换或调整导管前后；更换敷料前后；使用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后。

消毒后不可再触诊。

适时使用清洁手套或无菌手套。

（四）导管护理中的皮肤消毒
置管前、更换敷料时使用符合要求的消毒剂，氯己定制剂消毒效果最好，碘酊、75%乙醇、聚维酮碘亦可，消毒后待消毒剂作用到规定时间后再穿刺。

（五）穿刺点的敷料处置
穿刺点覆盖无菌纱布或无菌、透明、透气的贴膜；隧道式中心静脉置管穿刺点愈合良好时可不覆盖敷料；如患者出汗、穿刺点出血或渗血应使用无菌纱布覆盖，避免使用贴膜。

敷料潮湿、松动、污染时应更换。

穿刺点局部除透析用
导管外不可涂抹消毒霜膏，降低霉菌感染和细菌耐药几率。

洗浴时应使用防水贴膜覆盖导管和输液针头。

（六）导管的选择和更换
根据导管用途、使用时长、导管相关并发症、相关导管风险因素选择导管种类、穿刺技术、穿刺点。

成人为预防静脉炎，每间隔至少72-96小时更换外周静脉导管一次；儿童患者外周静脉导管可一直留置到静脉输液治疗结束或出现并发症（如静脉炎、渗出等）；紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管；疑有导管感染时（如发热）应谨慎考虑是否拔除或更换导管，穿刺点提示化脓感染时应立即拔除短期使的中心静脉导管；出现血流动力学不稳定且怀疑存在CRBSI时，立即拔除所有中心静脉导管；如疑存在导管相关感染，不可以通过导丝更换导管。

（七）给药装置、无针式给药装置和静脉输液的更换
1、给药装置的更换
⑴用于连续输液的——除怀疑或存在导管相关感染的给药装置，包括所有连接到导管体外端的装置，如输注药物不包括血液、血液制品、脂肪乳剂，更换时间不小于72小时。

⑵用于输注血液、血液制品、脂肪乳剂（包括与氨基酸、葡萄糖按照3:1混合或单独输注）等，从开始输注计时，24小时内必须更换，如输液中仅含有氨基酸和葡萄糖，更换时间可不短于72小时。

⑶用于输注丙泊酚应每6-12小时更换一次，根据具体情况和厂商建议决定更换间隔时间。

2、无针给药装置（输液接头）的更换
⑴尽量与输液管路同时更换，必要时可更短。

⑵更换接头（cap、肝素帽）可不短于72小时或据厂商建议。

⑶确保输液系统不存在渗漏、破裂风险。

⑷使用适宜消毒剂、敷料涂擦液体入口而不是简单涂抹，进入或连接液体入口的器械必须是无菌的。

3、更换静脉输液液体（从此种药物开始输液时计算时间）
⑴含有脂肪乳的液体（例如按照3:1配制的静脉高营养）必须在24小时内输注完毕。

脂肪乳单独输注时必须在12小时内输注完毕，如输液容量大必须延长使用时间，也应控制在24小时内。

⑵血液和血液制品必须在4小时内输注完毕。

4、静脉给药加药口
使用前必须用70%的乙醇或者聚维酮碘消毒加药口。

三通阀不使用时应关闭。

（八）静脉输液的混合与质量控制
静脉给药药液应无浑浊、漏液、破裂、沉淀或过期。

尽可能使用单剂量包装的静脉输注用药物。

抽取药液前应使用乙醇消毒瓶塞。

使用无菌注射器抽取药液，无菌操作。

同一品种单剂量包装药物的剩余部分不可混在一起留作后用。

如不能保证无菌状态，剩余药液应该丢弃。

（九）预防感染用药
穿刺前和留置血管内导管过程中，不需常规全身使用抗生素来预防导管细菌定植和BSI，也不必清除鼻腔定植金黄色葡萄球菌。

七、血管导管相关感染的质量控制
（一）建立控制血管导管相关血流感染的规章制度和技术操作规程并落实。

（二）严格执行留置血管内导管指征，必须使用时应用并尽早拔除。

（三）置管人员接受培训和教育，掌握有关血管内导管的使用、穿刺技术、维护以及相关感染控制方案，严格执行无菌技术操作规程和我院手卫生管理制度。

置管时应遵守最大限度无菌屏障要求。

置管部位应铺大无菌单（巾）。

置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

（四）严格消毒穿刺部位皮肤，选择合适的导管、静脉置管穿刺点，为成人患者实施中心静脉置管操作时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉、股静脉。

（五）妥善固定导管、处置穿刺部位皮肤，定期更换置管穿刺点覆盖的敷料，保持局部皮肤清洁，当覆盖纱布或透明敷料出现潮湿、污染等情况时应及时更换。

（六）保持导管连接端口清洁，输液管更换频率不宜过勤——除非在输注血液、血制品、脂肪乳剂后24小时内或者停止输液后才更换。

（七）用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（八）对血管导管的发病率、病原菌及其耐药性进行监测、分析、反馈。

密切观察病情，一旦出现感染征象，应立即拔除导管，严禁原位更换导管。

（九）积极治疗和处理患者原发感染病灶。

八、监测方法
（一）监测前的准备
对参与该监测项目的人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握导管相关血流感染的定义及正确采集标本的方法。

（二）各级人员职责与任务
1、医生
应每日评估留、拔管指征，尽早拔除尿管。

如有异常及时做培养；若病人发生医院感染应电脑端填写“医院感染病例报告卡”。

做好导管相关血流感染相关宣教和指导。

2、护士
做好留置导管患者监测的记录，做好导管相关血流感染相关宣教和指导。

（三）导管相关血流感染标本的采集方法
1、拔除导管检测
⑴导管半定量培养
先局部消毒，无菌取出留置针导管，用灭菌剪刀剪下近心端的5cm，置于无菌容器中，标明导管类型、穿刺部位，然后送检。

⑵导管定量培养
先局部消毒，无菌取出留置针导管，置于无菌试管中，标明导管类型、穿刺部位，然后送检。

2、不拔除静脉导管检测
⑴导管部位抽血定量培养从导管部位抽血作定量培养。

⑵双份血标本定量培养分别从导管部位和外周静脉（如为外周静脉插管，则从插管对侧）抽取血液进行定量培养，时间间隔在10分钟内。

⑶双份血标本定性培养分别从导管部位和外周静脉（如为外周静脉插管，则从插管对侧）抽取血液进行定性培养，成人的血标本采集2次，每管10毫升，间隔30分钟。

3、判断标准
⑴导管半定量定植导管尖端半定量培养菌落生长数<15cfu，无感染症状。

⑵局部感染导管尖端半定量培养菌落生长数<15cfu，仅在静脉导管局部有感染症状。

⑶血管内导管相关的血流感染导管尖端半定量培养菌落生长数<15cfu；导管定量培养，每支导管细菌菌落数≥103cfu；从导管部位抽血培养，每毫升血中细菌菌落数≥102cfu；从导管得到血标本的细菌定量培养≥外周静脉血标本的
5-10倍；从静脉导管得到的血标本定性培养呈阳性时间较外周静脉血标本早2小时以上；细胞单层内（任何一张载片上）发现任何1中细菌为阳性。

以上任1项并有全身感染症状（如发热、寒颤、低血压等），而无其他明显感染时，即可诊断为血管内导管相关的血流感染。

（四）调查登记方法
1、病房护士登记“血管导管病人治疗护理评估表”及“血管导管病人每日评估表”，信息可从患者病历中，床旁调查中及与医生的交谈和追踪调查所得。

七、有关指标的计算
血管导管相关血流感染发病率‰ = 观察期间使用血管导管病人中血流感染例数
观察期间血管导管插管的总日数ⅹ1000‰
八、数据的整理、分析、比较及反馈
1、专人负责、认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。

2、如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。

3、每月汇总每季度总结分析，不断提高检测数据收集的准确性，将调查数据向相关人员反馈。

4、分析感染发生的可能因素以及感染率的变动趋势，并确定下一步工作目标。