急性肺栓塞溶栓利与弊

PTE溶栓治疗
• 对所有PE患者，应进行快速的危险分层（Grade 1C）
–明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗
• 除非存在出血的主要禁忌证（Grade 1B） • 由于可能发生不可逆性的休克，溶栓治疗应尽快实施
–某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建 议给予溶栓治疗（Grade 2B）
1、是诊断DIC的重要依据。此外，血栓性疾 病时也升高。 2、可作为原发性纤溶与继发性纤溶鉴别的可 靠指标，前者呈阴性或不升高，后者呈阳性或 升高。 3、溶栓治疗的监测。
纤维蛋白(原)降解机制
FPA,FPB
纤维 蛋白原 纤溶酶
Aα 极附属物 Bβ 1-42 X,Y,D,E FgDP
Baidu Nhomakorabea
凝血酶
可溶性 ⅩⅢa 纤维蛋白 纤溶酶
不可行
立即行CTPA
可行
超声心动图
提示右室超负荷
无
有
CT可行，或 病情允许
CT
寻找其他原因
其他检查不可行， 或病情不稳定
阳性 PE特异性治疗 考虑溶栓/或栓子切除
阴性 寻找其他原因
ESC急性肺栓塞诊治指南
疑诊高危肺栓塞，但无法确诊，可否溶栓？
疑诊高危肺栓塞
不可行
立即行CTPA
可行
超声心动图
提示右室超负荷
• 是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预 后及出血风险的评估
–对于大部分患者，不推荐用溶栓治疗（Grade 1B）
急性肺栓塞治疗
导管抽吸或粉碎术 • 大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。 • 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重 没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 肺动脉血栓切除术 • 大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。 • 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重 没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 腔静脉阻断-腔静脉滤器 • 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝 治疗血栓再发者（证据级别：2C）。
纤溶(fibrinolytic)治疗的禁忌证
出血性脑血管意外 6个月内缺血性脑血管意外 中枢神经系统损伤和肿瘤 3周内主要器官损伤/手术/头部损伤 最近一个月消化道出血 6个月内有短暂缺血性脑血管意外
•对于立即危及生命的高危 PE患者，上述绝对禁忌证也 被视为相对禁忌证。
口服抗凝药 怀孕或产后1周内
不能压迫部位的穿刺
心肺复苏 顽固性的高血压 活动性肝脏疾病 感染性心内膜炎 活动性消化溃疡
急性肺栓塞治疗
低血压没有高出血风险
证实为非高危肺栓塞
溶栓治疗
SC LMWH/IV UFH（1A）；至少5天（1C） 联合华发林，INR>2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）
出现血压下降
肾功能正常
严重肾功能衰竭
无
有
CT可行，或 病情允许
CT
寻找其他原因
其他检查不可行， 或病情不稳定
阳性 PE特异性治疗 考虑溶栓/或栓子切除
阴性 寻找其他原因
ESC急性肺栓塞诊治指南
关于猝死病例的“盲溶”问题
非创伤性猝死中有10%因PTE所致 • 低血压、酸中毒或心脏骤停 • 伴有右心衰竭 • ECG显示电机械分离型心跳停止（无脉性电活动） • 院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE —— 无其他原因可以解释，应疑及PTE可能 —— 立即静脉注射50mg负荷量 rt-PA
程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238.
(3)胸部X线片示明显肺动脉缺支，肺血不对称(透过度不同)， 一侧膈肌明显抬高，气管移位，而肺阴影或胸腔积液并不 一定反映病情严重，多为外周肺动脉栓塞的表现。 (4)CT肺动脉造影显示右心室内径 / 左心室内径≥0.9。超声心
• 从两个方面考虑： (1)中危病情是偏重还是偏轻？ (2)出血的风险是偏大还是偏小？ • 病情偏重和出血风险较小的患者应多考虑 溶栓治疗； • 反之，病情较轻和出血风险较大的患者应 多考虑抗凝治疗。
中危：何为病情偏重？
(1)明显呼吸困难，焦虑，发绀；颈静脉充盈，静息呼吸频率 >26次/min，心率>110次/min，三尖瓣反流杂音，肺动脉关闭 音(P2)亢进，肝脏肿大，明显下肢水肿或合并其他心肺疾病。 (2)心电图提示急性右心室扩张，如电轴右偏明显，完全性或不 完全性右束支传导阻滞，S1Q3T3型，广泛右胸导联(V1~4)T 波倒置。
评估在抗凝溶栓的过程中可作为病人治疗前的风险评估参考。
谢谢大家！
表1 根据急性肺栓塞早期死亡风险的分层
对于静脉溶栓，指南告诉我们
• 低危--------不需要
• 中危--------争议 • 高危--------利大于弊？
获益： 更快缓解症状 稳定呼吸、循环功能
降低右心室损伤
改善运动耐量 防止肺栓塞复发 提高生存率
风险： 出血
Jaff MR, et al. Circulation 2011; 123:1788–1830.
它是交联纤维蛋白的特异性产物，为继发性纤溶特有的
代谢物，其在血浆中浓度增高，表示纤维蛋白溶解亢进。
纤维蛋白（原）降解产物检测（FDPs）
纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解产物统称为 纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）。FDPs对血 液凝固和血小板的功能均有一定的影响。
P306
纤溶活性检测
【临床意义】纤溶活性增强的筛选、确诊试验。 1、原发性纤溶 2、继发性纤溶： DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺 血栓栓塞、深静脉血栓形成、心、肝、肾疾病，溶 栓治疗等所致的继发性纤溶亢进时FDP含量升高。
• 3、 APTT延长到正常对照值的2.0倍以上。
肺栓塞患者的全身性溶栓治疗
对于没有高出血风险的低血压相关的急性肺栓塞患 者，建议系统性溶栓治疗。 对于大多数与低血压无关的急性肺栓塞患者，不推 荐全身性溶栓治疗。
急性肺栓塞患者
全身性溶栓治疗
对于部分无低血压而出血风险较低的急性肺栓塞患者，其临 床表现及临床进程在开始抗凝治疗后表现出有高风险发展为低 血压，我们建议溶栓治疗。 对于急性肺栓塞患者，当使用了溶栓药物，我们建议短程疗 法（如2小时输注），而不是长程疗法（如24小时输注）。
对于急性肺栓塞患者，当其需要使用溶栓药物，我们建议 通过外周静脉给药，而不是通过肺动脉导管给药（2C）。
出血风险评分
门诊病人出血风险指数（outpatient bleeding risk index，OBRI）是已经使用的几种预测口服华法林出血风险的
方式之一，赋予4 个危险因素，每个1 分。
该表是在556 例静脉血栓出院病人使用华法林治疗的临 床资料中所开发出来的风险评估表，已被广泛使用，但在鉴 别大出血的高风险病人上有局限性。
急性肺栓塞溶栓利与弊
急性肺栓塞治疗---溶栓
全身和局部溶栓

大多数PE患者，不需使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗

(证据级别：2B)

建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C）

接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静
滴（证据级别：2C）
出血风险评分
Shireman 等通过研究19 875 例房颤病人使用华法林的治疗中开发
了一新型出血评估表，该表有8个危险因素，可以鉴别在出院90d 内不同 程度的大出血危险人群。虽然Shireman 风险评估表在大样本人群中开发
并验证，但在计算上较复杂，另外年龄局限于65 岁以上的房颤病人。
OBRI 表较之简单方便，可在房颤病人、静脉血栓人群以及年轻的病人上 适用［6］。目前还没有专门针对导管溶栓的出血风险评估表；上述风险
LMWH优于UFH （2C）
UFH优于LMWH（2C）
IV UFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）调整 剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。 需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别： 1B）。
指南告诉我们全部了吗？
• 1、中危患者，如何权衡利弊？ • 2、血流动力学稳定，但有顽固性低氧血症者？ • 3、高危，但有明显出血风险的患者，如何权衡？ • 4、病情危重而无法确诊的疑诊高危肺栓塞，能溶栓吗？ • 5、有无其他简单的指标能帮助我们权衡利弊？
中危肺栓塞，如何权衡溶栓与否？
程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238.
Aα 极附属物 Bβ 15-24 , , , X ,Y ,D,E
稳定性 纤维蛋白 纤溶酶
极附属物多聚体 D-二聚体 γ -γ 二聚体
FbDP
FDP
纤溶活性检测
筛选试验：
1、D-二聚体定性试验（D-D） 2、纤维蛋白（原）降解产物定性试验（FDP）
诊断试验：
1、D-二聚体定量试验（D-D） 2、纤维蛋白（原）降解产物定量试验（FDP）
Kuisma M, et al. Eur Heart J. 1997, 18(7):1122-8.
几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。
凝血系统 出血
抗凝血系统
纤溶系统
对急性肺栓塞病人需关注血纤维蛋白原水平等为 代表的纤溶系统
D-二聚体定性试验（D-D）
【临床意义】纤溶活性增强的筛选、诊断试验。
DIC项目的选择与应用 1、筛选试验
• PLT、PT、Fg定量
2、诊断试验 • TT、FDP测定、 D-二聚体测定 筛选试验全部阳性，
或两项阳性，再加 一项确诊试验阳性 即可确诊。
提示溶栓治疗可能会发生出血的指标：
• 1、治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量
<1.0g/L。
• 2、治疗3d后，血小板计数< 50×109/L。
动图反映右心功能不全征象≥2项(如右心房室扩大、室间
隔左凸、肺动脉压升高及室壁运动功能减退等)。 (5)动脉血氧分压<70 mmHg(≤60岁)； ≤65 mm Hg(>60岁)。
程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238.
疑诊高危肺栓塞，但无法确诊，可否溶栓？
疑诊高危肺栓塞