多模式镇痛新理念讲义
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感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。
由组织损伤所致的不愉快情绪感受
术后镇痛的目的
减轻疼痛 降低死亡率 帮助快速恢复
尽早出院 改善生活质量
改善术后临床转归
围手术期镇痛新理念
围手术期镇痛 ≠ 手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应， 实质是防止外周及中枢敏化的发生
联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生 镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低
现在更提倡多模式镇痛
目的 减少阿片类药物的用量，减少其副作用
提出 1990年Dahl等医生在结直肠手术中 硬膜外（Loc + Opioid） + IV NSAIDs 镇痛效果改善，病人康复加速
病人
不良反应
临床医师 • 恶心、呕吐 • 呼吸抑制
Opioid
Concerns
社会
潜在成瘾性的担忧
Anesthesiology 2004; 101:212–27 www.painfoundation.org
专家共识对多模式镇痛的推荐
多模式镇痛效果更优
114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬 膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良 反应发生率无显著差异。
多模式镇痛 新理念
今日主题
多模式镇痛新理念
多模式镇痛更有效安全
多模式镇痛中之NSAIDs
NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物
多模式镇痛中之区域镇痛技术
区域镇痛技术是多模式镇痛的基石
多模式镇痛新理念
多模式镇痛更有效安全
什么是疼痛？
国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是： “疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的
多模式联合镇痛组 硬膜外镇痛组
静脉镇痛组
Anesth Analg 2003;96:469–7
围手药物联合镇痛临床获益差别显著
4893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂 + 吗啡组、扑热息痛 + 吗啡组、NSAIDs + 吗啡组、选择性COX-2抑制剂 + 吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰） 的发生率。
中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3
多模式镇痛的理论基础
疼痛
NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化
传入
调制
背角
脊根神经节
NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化
外周神经元
阿片类药物与阿 片受体结合产生
镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
外周伤害感受器
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
损伤
多种药物联合镇痛
阿片类药物
协同作用
NSAIDs 对乙酰氨基酚 神经阻滞剂
镇痛机制互补，具协同作用，增强镇
痛效果；
减少每种镇痛剂的剂量； 可能减轻药物的不良反应；
Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.
阿片类药物副作用日益引发关注
预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以 求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段
多模式镇痛（Multimodal Analgesia） 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…
此后，多模式镇痛得到发展
Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520. Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.
现在更提倡多模式镇痛
现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术” PCEA, CPNB 术中采用局部浸润（使用Loc.） 术后伤口使用局部麻醉药持续输注 静脉小剂量利多卡因持续输注
结合多种药物
NSAIDs，COX-2 inhibitors
其它药物 对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可 乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin, Pregabalin, Beta-blockers
术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛
术前
围手术期 术中
术后
为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓
术后痛的发生，即“超前镇痛”。
Anesthesiology 2003; 98:151–5
Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55
围手术期镇痛切实可行
围手术期
术前
术中
术后
有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的 发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理
NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物
、
非甾体抗炎药(NSAIDs)
(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs)
Fig. 3. Visual analog scale (VAS) score forpain intensity at rest at 24 h (0–10 cm)
Anesthesiology 2005; 103:1296–1304
急性疼痛管理组织(APS)的新概念
镇痛策略的制订 麻醉科医师术毕前通知APS， 选择镇痛方法，开出相应医嘱
镇痛措施的执行 PACU护士准备药物、设备， 登记和标准化镇痛技术。
镇痛措施的执行 病人主管医师和护士接收病人， 监测和评估镇痛，与APS联系。
APS组成人员 麻醉科医师，PACU和 病房护理人员，也可吸 收外科专业医师。
APS的任务 定期巡视镇痛病人，检 查镇痛装置的运行或医 嘱执行情况，评估治疗 效果及副作用，处理相 关问题。
电子化术后镇痛管理新理念
电子泵运行参数 VAS、运动评分、生命体征 病人主管感觉
疼痛管理中心 生成系列电子病历
术前病人情况 镇痛方法药物 手术类型伤口
镇痛泵运行参数 不良反应及处理 镇痛期间生命指证 病人的反馈意见 术后镇痛运动评分 远期痛的发生
多模式镇痛中之NSAIDs
由组织损伤所致的不愉快情绪感受
术后镇痛的目的
减轻疼痛 降低死亡率 帮助快速恢复
尽早出院 改善生活质量
改善术后临床转归
围手术期镇痛新理念
围手术期镇痛 ≠ 手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应， 实质是防止外周及中枢敏化的发生
联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生 镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低
现在更提倡多模式镇痛
目的 减少阿片类药物的用量，减少其副作用
提出 1990年Dahl等医生在结直肠手术中 硬膜外（Loc + Opioid） + IV NSAIDs 镇痛效果改善，病人康复加速
病人
不良反应
临床医师 • 恶心、呕吐 • 呼吸抑制
Opioid
Concerns
社会
潜在成瘾性的担忧
Anesthesiology 2004; 101:212–27 www.painfoundation.org
专家共识对多模式镇痛的推荐
多模式镇痛效果更优
114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬 膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良 反应发生率无显著差异。
多模式镇痛 新理念
今日主题
多模式镇痛新理念
多模式镇痛更有效安全
多模式镇痛中之NSAIDs
NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物
多模式镇痛中之区域镇痛技术
区域镇痛技术是多模式镇痛的基石
多模式镇痛新理念
多模式镇痛更有效安全
什么是疼痛？
国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是： “疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的
多模式联合镇痛组 硬膜外镇痛组
静脉镇痛组
Anesth Analg 2003;96:469–7
围手药物联合镇痛临床获益差别显著
4893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂 + 吗啡组、扑热息痛 + 吗啡组、NSAIDs + 吗啡组、选择性COX-2抑制剂 + 吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰） 的发生率。
中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3
多模式镇痛的理论基础
疼痛
NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化
传入
调制
背角
脊根神经节
NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化
外周神经元
阿片类药物与阿 片受体结合产生
镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
外周伤害感受器
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
损伤
多种药物联合镇痛
阿片类药物
协同作用
NSAIDs 对乙酰氨基酚 神经阻滞剂
镇痛机制互补，具协同作用，增强镇
痛效果；
减少每种镇痛剂的剂量； 可能减轻药物的不良反应；
Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.
阿片类药物副作用日益引发关注
预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以 求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段
多模式镇痛（Multimodal Analgesia） 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…
此后，多模式镇痛得到发展
Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520. Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.
现在更提倡多模式镇痛
现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术” PCEA, CPNB 术中采用局部浸润（使用Loc.） 术后伤口使用局部麻醉药持续输注 静脉小剂量利多卡因持续输注
结合多种药物
NSAIDs，COX-2 inhibitors
其它药物 对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可 乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin, Pregabalin, Beta-blockers
术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛
术前
围手术期 术中
术后
为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓
术后痛的发生，即“超前镇痛”。
Anesthesiology 2003; 98:151–5
Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55
围手术期镇痛切实可行
围手术期
术前
术中
术后
有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的 发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理
NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物
、
非甾体抗炎药(NSAIDs)
(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs)
Fig. 3. Visual analog scale (VAS) score forpain intensity at rest at 24 h (0–10 cm)
Anesthesiology 2005; 103:1296–1304
急性疼痛管理组织(APS)的新概念
镇痛策略的制订 麻醉科医师术毕前通知APS， 选择镇痛方法，开出相应医嘱
镇痛措施的执行 PACU护士准备药物、设备， 登记和标准化镇痛技术。
镇痛措施的执行 病人主管医师和护士接收病人， 监测和评估镇痛，与APS联系。
APS组成人员 麻醉科医师，PACU和 病房护理人员，也可吸 收外科专业医师。
APS的任务 定期巡视镇痛病人，检 查镇痛装置的运行或医 嘱执行情况，评估治疗 效果及副作用，处理相 关问题。
电子化术后镇痛管理新理念
电子泵运行参数 VAS、运动评分、生命体征 病人主管感觉
疼痛管理中心 生成系列电子病历
术前病人情况 镇痛方法药物 手术类型伤口
镇痛泵运行参数 不良反应及处理 镇痛期间生命指证 病人的反馈意见 术后镇痛运动评分 远期痛的发生
多模式镇痛中之NSAIDs