(优选)多发伤病人的护理查房

躯体移动障碍
与骨折有关 措施：1.协助患者做好日常生活护理。
2.认真做好入院宣教工作，告之家属病 区的布局和设施陈列。
3.每日按摩不能移动的肢体2-3次，促进血 液循环，防止血栓形成。
4.鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，防止肺部 感染。
评价：此期间患者能得到优质的护理服务。
有皮肤完整性受损的可能
措施：1.保持床单位干净、整齐。 2.经常更换潮湿的病员衣裤。 3.每日在床上擦浴，每周床上洗头两次。 4.指导家属定时按摩受压的皮肤，尾骶 部贴泡沬敷料，以减小受压的力度。
3. 保持砝码悬空、滑车灵活、牵引 绳与患肢长轴平行。
4.监测患肢长度，防过度牵引。 5.指导病人做功能锻炼，预防失用综
合征。 评价：患者牵引有效，无并发症发生。
有感染的危险
一、腹部伤口感染的危险 措施：1.观察伤口有无红肿、硬结，定时更换
潮湿的敷料。 2.观察伤口引流管的引流液色、性质和
量，每日更换引流袋，要无菌操作。 3.遵医嘱使用抗生素。
5.双侧小腿广泛皮肤挫裂伤，已予清创缝合，双小腿引流管通畅， 引出少量暗红色液体。
6.保留导尿通畅，引出黄色尿液。 7.测体温：37.4℃，脉搏：120次/分，呼吸：20次/分，血压：
120/80mmHg。 8.入院后行右锁骨下静脉穿刺术。
护理诊断
1.生命体征改变的可能。 2.疼痛。 3.体液不足。 4.有牵引效能降低或失效的可能。 5.有感染的危险。
（优选）多发伤病人的护理查 房
易混淆的概念
多处伤
同一解剖部位或脏器有两处以上的损 伤称为多处伤。如火器伤引起的肝破 裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。
两种以上的致伤因素，同时或相继作用
复合伤 于人体所造成的损伤。
创伤造成膈肌破裂，既有胸 联合伤 部伤又有腹部伤，又称胸腹
联合伤。
病例情况
• 患者魏尊超，男性，29岁，在8月11日驾驶卡车与另一辆 卡车相撞，受伤过程不详，感腹部及双下肢疼痛明显， 由120救护车送至固镇东方医院就诊，当时血压 50/30mmHg，神志模糊，表情淡漠，皮肤湿冷，查腹部 CT示腹腔积液，查X片示双侧股骨中段骨折，左胫骨上 段及下段骨折，予急诊剖腹探查术，术中见腹腔内探及 大量不凝血，小肠系膜近完全破裂达回盲部，切除挫伤 严重段小肠12cm，端端吻合，予双下肢股骨髁牵引，双 侧小腿清创缝合，术后予抗炎、止血、扩容等对症处理， 8月12日患者及家属要求转至我院进一步诊治，由120送 至我院急诊，实验室检查示：WBC12.5*109/L，Hb93g/L 血钾3.2mmol/l，血钠130.6mmol/L，急诊拟 “腹部闭合 性损伤，肠系膜破裂术后，腹腔积液，双侧股骨干骨折， 左侧胫骨骨折，右胫前肌腱断裂，双侧小腿皮肤软组织 挫裂伤”予22：00收住我科。
电解质及营养。 2.记24小时尿量，每日尿量大于
2000ml。 3.遵医嘱予少浆血4单位静脉输注。 4.有肛门排气，拨除胃管后，可由饮
水开始，逐步调整，并强调进食的 重要性。 评价：患者体液补充足够。
有牵引效能降低或失效的可能
与双下肢骨牵引有关 措施：1.抬高床尾15-30cm 。
2.保持有效牵引，注意患肢位置、牵 引方向、轴线位置、牵引重量。
护理查体
1.患者神志清，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm 光反应灵敏。
2. 外耳道无渗血、渗液，口鼻腔无活动性出血，胃管通畅，接胃肠 减压，引出少量白色液体。
3.腹部稍膨隆，见一长约15cm手术创口，敷料干燥，无明显渗血， 腹腔引流管通畅，引出少量血性液体。
4.脊柱无畸形，双侧大腿股骨髁骨牵引，力线位置可，双侧足背动 脉搏动存在。
5.1腹部伤口感染。 5.2牵引针孔感染。 5.3泌尿系感染。 5.4深静脉导管感染。 6.躯体移动障碍。 7.有皮肤完整性受损的可能。 8.潜在并发症 8.1肠瘘 8.2肢体血液循环障碍 9.有废用综合征的危险。
生命体征改变的可能
与创伤应激和手术有wk.baidu.com 措施：1.予心电、血压、血氧饱和度监测，
每2小时记录1次。 2.鼻导管吸氧3升/分。 3.每日测体温3次，发热超过38℃，
评价：8-22伤口愈合良好，无感染，引流管 通畅，无感染。
有感染的危险
二、牵引针孔感染的危险 措施：1.每日两次用75%酒精消毒针孔处。
2.发现针孔处纱布被污染后随时更换。 3.双足跟处用透明贴贴敷，预防压疮，
并定时按摩受压的皮肤。
评价：患者无牵引针孔感染，无压疮发生。
有感染的危险
三、泌尿系感染的危险 措施：1.每日补液或饮水大于2000ml。
肿，有粪臭味液体流出，说明已并发肠瘘，要积极 处理。
评价：患者无肠瘘发生。
潜在并发症
二、肢体血液循环障碍 措施：1.每班床头交接，及时观察有无血液循
环障碍。 2.出现肢体麻木、疼痛时，及时报告。 3.检查牵引重量合适与否，有异常时调
整。 4.观察患肢远端感觉、运动、血运情
评价：患者皮肤粘膜完整。
潜在并发症
一、肠瘘 措施：1.监测体温、血常规及切口愈合情况，发现
异常，及时汇报，积极处理。 2.肠道功能恢复前保持有效胃肠减压，以减
轻胃肠道张力，防止术后并发症。 3.遵医嘱积极抗感染治疗。 4.遵医嘱给予营养支持，补充蛋白质或输血，增强机
体抵抗力，促进吻合口愈合。 5.术后严格禁食禁水，待肛门排气后再逐步过度饮食。 6.若术后一周病人感腹痛、腹胀、高热， 腹壁切口红
2.每日清洗导尿管2-3次。 3.更换集尿袋时绝对无菌操作。
评价：患者仍有保留导尿，未有感染发 生，继续 同前护理。
有感染的危险
四、深静脉导管感染的危险 措施：1.观察深静脉导管置管处针眼周围皮
肤有无红肿。 2.遵医嘱监测血常规。 3.经常更换被汗液或血液污染的贴
敷，更换时注意无菌操作。 4.每日输液毕，严格按要求卦管。 评价：患者留置深静脉期间无感染发生。
每日4次。
评价：8-16日停心电监护，停吸氧。
疼痛
与手术和牵引有关 措施：1.评估疼痛发生的部位、性质及伴随
症状。 2.遵医嘱使用镇痛剂。 3.指导解除疼痛的一些物理方法，
如听音乐、用热手巾敷足等。
评价：8-22患者疼痛较前缓解，并能自我控 制。
体液不足
与禁食有关 措施：1.胃肠减压及禁食期间由静脉补充水、