肝癌的CT诊断和鉴别诊断

肝癌的CT诊断和鉴别诊断复旦大学附属中山医院放射科周康荣螺旋CT在肝脏检查中的优势非常明显,除一般或共同的优点外,如容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等,其最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门静脉期，或者双期甚至多期增强扫描。

以往的常规CT即使采用动态扫描也难以完成某一期相的全肝扫描。

至于采用何种方式扫描，必须结合具体病例和临床要求而定。

螺旋CT可提高小的局灶性占位病灶的检出率，对这些病例,螺旋扫描应列为常规。

增强扫描，究竟采用何期扫描，以及采用单相、双相还是多相（多期）扫描，不同学者意见略有分歧。

综合多数学者以及我们自己的经验认为，凡富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，故必不可少，但单纯动脉期扫描，有其固有的一些缺点，门静脉期扫描可克服和弥补其不足，因此一般作双期扫描为宜。

临床上经常遇到的富血供病灶主要为原发性肝细胞性肝癌（HCC）、海绵状血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%为转移性病灶，后者主要见于甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神经内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、类癌等转移，结肠癌和胃癌中的少数转移灶也可能为富血管病灶。

对少血供病灶，门静脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期，一般作单相门静脉期扫描即可。

这类病灶临床上主要见于大多数转移性肝癌，以及少数原发性肝癌和机化性血管瘤等。

由于临床情况往往较复杂，事先难以预料病灶血供情况，故需灵活掌握和结合本单位具体情况而定。

如临床上疑及肝癌患者，双期扫描较为合适。

如已知为肝外原发性肿瘤患者，特别是结肠癌或胃癌病例，无论是术前检查或术后随访，一般作门静脉期扫描即可，当然小部分人也推荐采用双期扫描，其优点为检出率也许略有增加，但必然增加患者的曝光量，延长检查时间，摄片数量也增加，故各有得失。

弥漫性肝脏病变，如脂肪肝和肝硬化等的CT检查，螺旋扫描较常规CT 扫描并无很大优势。

增强扫描单独取门静脉期即肝实质期即可。

当然如果临床目的是为了检出或排除合并占位病灶，则检查原则和方案同局灶性病变。

一、肝脏局灶性病变在本节段中，按富血供病变和少血供病变两大类对肝脏局灶性病变在螺旋CT多期增强扫描中的表现作一描述。

在富血供病变中，以HCC（恶性）和肝血管瘤（良性）作为重点，与常规CT进行比较，阐述螺旋CT扫描的优点。

（一）原发性肝癌原发性肝癌为肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，在亚洲和中国发生率甚高，其中HCC占90%以上。

临床上最有效的检测手段仍然为甲胎蛋白（AFP）。

AFP 阴性的HCC病例占20%-30%，即使AFP阳性病例，病灶的确诊和定位也必须依靠影像学检查。

CT在肝脏的诊断中发挥重要的作用，但由于常规CT扫描速度的限制，小肝癌病灶的检出率不高，且面临超声检查和MRI的巨大挑战，螺旋CT的出现和临床应用使小肝癌的研究取得了突破性进展，也使CT爆发了新的生命力，重新站在新的起跑线上，和动态MRI并驾齐驱，在小和微小肝癌诊断中发挥更出色的作用。

螺旋CT在肝癌检查中的技术和方案与肝癌的一些病理特点是分不开的。

在此简单复习一下肝癌的病理特点：国内HCC的发生绝大部分病例与乙型肝炎感染后肝硬化有关，包膜型肝癌属多数，浸润生长型较少见。

肿块型肝癌不少病例伴有结节灶，或者结节灶散布于肿块所在的区域以外的肝段或肝叶。

即使是肿块型病例，彻底的全肝检查也必不可少的。

结节型病例可以单发或多发，临床上单个结节病灶手术切除后复发率甚高，其中一个重要原因是手术前检查不彻底，小的病灶术前甚至术中未曾发现，术后增大而归咎为复发病灶。

真正的弥漫性肝癌少见，预后也最差。

肝动脉-门静脉分流形成，肝内血管如门静脉、下腔静脉和肝静脉的受侵和癌栓形成，也是肝癌的常见表现。

归纳起来具有鉴别诊断意义的肝癌的病理特点为：假包膜形成、肿瘤血供丰富，动静脉分流，以及门脉侵犯和癌栓形成。

CT检查的目的：（1）提高小病灶的检出率。

对肿块型病例，重要的是确定是否有卫星灶或散在结节灶存在；对结节型病例，究竟是单个还是多个，必须彻底了解。

（2）病灶定性。

在发现病灶的基础上，确定病灶的良恶性为第二步目标，尤其是小的结节灶，发现难，定性也难。

（3）确定HCC诊断后，尽可能做到术前明确的分期，包括了解病灶的大小、数目、分布，肝内血管有否受侵，以及肝外有无转移存在。

（4）术后随访，了解有否复发或转移。

彻底和全面的检查有助于治疗方案的合理制定。

动态螺旋CT增强扫描无论是对病灶的检出、定性、分期和术后随访都明显优于常规CT检查。

螺旋CT在肝癌检查中的技术和方案选择在肝脏检查技术一节中已有详细描述，现将上海医科大学中山医院的检查常规归纳如下，以供参考：（1）增强前先作全肝平扫，采用常规方式或螺旋方式均可。

（2）双期增强扫描，造影剂总量按1.5ml/kg体重计算，静脉内造影剂注射速率3-4ml/s，动脉期延迟时间为15-25s，门脉期延迟时间为60-70s，或采用Smartprep技术准确控制扫描的延迟时间。

个别病例定性困难时，双期扫描结束后，作延迟期（平衡期）扫描，即采用3期扫描。

（3）动脉期扫描宜采用5mm层厚，螺距为1.2-1.5，以确保微小病灶不遗漏。

门脉期扫描可采用7mm或10mm层厚，螺距为1。

如肝脏体积较大，完成全肝扫描的时间较长，或病人的屏气较差，螺距可改为1.2或1.5。

重建间隔5mm或7mm，为克服部分容积效应，对可疑区域可改为3mm重建。

值得讨论的问题是：（1）作双期增强扫描前，是否需要做平扫。

持否定意见的作者认为，平扫对直径1cm以内的小病灶的检出率极低，常规作平扫，徒然增加检查时间和病人的曝光量，且对病灶的检出率似无影响。

笔者的意见为，如将严格的双期增强扫描列为常规，平扫的作用确实不大，可以选择性应用，是否完全摒弃有待进一步探讨。

（2）有人强调3期扫描的作用。

笔者认为3期扫描只适合定性困难或不典型的病例，在双期扫描结束后，补充做平衡期扫描。

个别作者采取折中的方案，动脉期扫描加平衡期扫描，而免作门脉期扫描，同样可达到检查和定性的目的。

1.CT表现（1）平扫：HCC在平扫中多表现为低密度，也有等密度和高密度的，这取决于病灶本身的分化和成分，还取决于原来的肝脏基础，如肿瘤细胞分化良好的，其密度和肝实质接近。

脂肪肝或肝硬化伴脂肪浸润的病例，由于肝实质密度下降，与病灶间密度差异小，因而病灶可成为等密度甚或高密度，大的病灶密度往往不均匀，其中可发生坏死、出血、钙化或脂肪变性。

病灶越小，平扫的检出率越低，直径≤1cm的HCC病灶，以往常规CT 平扫发现率<3%-5%。

螺旋CT由于容积扫描，并在一次屏气之内完成，不受呼吸运动的影响，无疑优于常规CT。

上海医科大学中山医院统计一组病例，螺旋CT平扫直径≤1cm病灶检出率为19.51%。

另外，可进行薄层重建有利于较小病灶的发现，对病灶内部结构的观察更为清晰，小的出血、坏死或脂肪变性等容易判断。

因部分容积效应可减至最低，因而CT值的测量更为准确。

须注意有些小的病灶，尤其是直径≤1cm者，平扫图上不易和血管横面相鉴别，还需增强扫描后进一步明确。

综上所述，螺旋CT平扫尽管较常规CT有一定优越性，但在病灶检出方面仍有相当的限度。

（2）增强扫描的动脉：经外周静脉注射造影剂后15-45s为肝动脉期，此时腹主动脉及其主要分支增强十分明显，门、腔静脉尚未显影或密度明显低于主动脉，但在注射造影剂速度较快时，可见腔静脉显影，此乃自右心室内反流的造影剂，其密度也很高，但不均匀。

肝实质基本无强化或仅有轻度强化。

该期HCC 病灶绝大多数都可见到明显强化表现，与尚未强化或轻微强化的肝实质形成鲜明对照，即使很小的结节灶也很容易检出。

大的病灶几乎均能见到强化表现，表现为密度不均匀的高密度灶，往往周边部分强化明显而中心因坏死、出血或脂肪变形等而无强化。

大的包膜型肿瘤，坏死与分隔并存，分隔代表存活的肿瘤组织，也可见到强化。

另外，增强后病灶和周围组织密度差异明显增大，边界更为清楚，但浸润型依旧模糊。

病灶内出现动静脉分流现象，是肝癌的特征之一，肝动脉显示最佳，表现为病灶内或病灶附近门脉血管早期浓密显影，且较粗大而扭曲，其显影时间和密度几乎和腹主动脉接近。

另一特征为，在部分HCC病例，动脉期可见到增粗的供血动脉。

上述表现常见于肝动脉造影，在常规CT增强扫描中极少发现，而螺旋CT动脉期扫描有时可显示之。

另外，对于大的病灶，无论常规CT或螺旋CT，对其检出均无困难，但对子灶的有无和个数多少的判断，螺旋CT则更胜一筹。

因一次屏气完成全肝扫描，保证整个肝脏都在肝动脉期内进行，小的子灶也明显强化而易于发现。

另外，在伴有门脉癌栓的病例，因门脉灌注量减少，该部分肝实质强化降低，表现为低密度，因而，在常规CT检查中，隐藏在其中的肝癌病灶不易被发现，而螺旋CT肝动脉期扫描时，肝癌病灶因接受肝动脉供血，仍可表现为高密度而易于识别。

对于弥漫性肝癌结节在肝动脉期扫描则表现为遍布整个肝脏的高密度结节影，边界清楚。

对于直径≤3cm的小肝癌病灶，其在肝动脉期扫描中的表现分为以下两种类型：①少数病灶无明显强化。

如平扫呈低密度，动脉期仍为低密度。

若平扫为等密度，动脉期也可为等密度而不能检出。

②病灶有强化表现，均匀或不均匀，前者表现为整个肿瘤明显强化呈均匀一致的高密度灶而易于检出。

有些病灶仅有轻度强化，则由平扫的低密度变成肝实质一致的等密度。

不均匀强化的病灶，主要表现为肿瘤中心点状强化或边缘全部或部分强化。

上海医科大学中山医院一组病例150个小肝癌病灶中有强化的病灶128个，占85.33%，充分说明肝细胞性肝癌绝大多数是富血供的，而且螺旋CT肝动脉期扫描可充分显示之，而以往动态CT扫描仅37%的病灶可见到强化表现。

在强化的128个病灶中，均匀强化者占多数，共103个，也充分反映了小肝癌由于肿瘤较小，发生坏死的机会相对少；而25个强化不均匀的病灶手术时发现均有不同程度的坏死或脂肪变性，与不均匀强化有一定联系。

另外肝动脉期不强化的病灶有时在肝动脉造影中可表现为富血供肿瘤，而有些肝动脉期强化的病灶在肝动脉造影中反而表现为乏血管的，这说明病灶的血供以及动脉期峰值出现的时间有个体差异，螺旋CT扫描仅反映某一瞬间肿瘤强化情况，此时此刻也许肿瘤未强化，若采用同层动态扫描则易准确地反映肿瘤的血供情况。

同一病灶造成两种检查方法血供表现不一的另一重要原因为技术因素，如注射造影剂的总量不足，或注射速率小，即使富血供的肿瘤CT早期强化表现可以不明显。

反之，肝动脉造影时，肿瘤血管和肿瘤染色的显示与否和导管超选择的程度有关，一般选择性造影时不能显示肿瘤染色的病灶，当改为超选择时，肿瘤染色可能十分清楚。