慢性高血压合并产后迟发重症子痫前期

慢性高血压合并产后迟发重症子痫前期

一、病情摘要

1.基本情况

女，29岁，家庭主妇。因“突发胸闷痛1天”于2016年11月入院。入院前1天（即剖宫产术后2天）情绪激动后突感左胸骨上段闷痛，急诊查肌钙蛋白I（TnI）1.30ng/mL (正常0.00－0.10 ng/mL)，氨基末端脑钠肽前体(NT－proBNP) 998.40pg/ml (正常<450pg/ml)；心电图示窦性心律，电轴右偏、ST轻度抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF和V4），为进一步诊疗收住院。

2.既往

10年前体检发现血压170/108mmHg，无伴随症状，未予治疗。孕3个月血压150/100mmHg，因24小时动态血压（ABPM）正常，尿常规正常，建议行生活方式干预。孕7个月ABPM示：24小时平均血压为149/96mmHg，白天平均血压150/100mmHg，夜间平均血压为

128/80mmHg，其余检查未见异常。临床诊断为“慢性高血压合并妊娠”，予甲基多巴0.25g 3/天。2016年11月1日孕彩超示：羊水过少2小时

后剖宫术娩出3.3kg男婴。患者出生时为7个月早产双胞胎低体重姐妹之一（1.5kg）。父亲无高血压、糖尿病、冠心病等疾病；母亲家族四代（患者儿子至外祖母）12人中，8人患有高血压（外公、母亲、2个舅舅、1个姨姨、双胞胎姐妹和1个弟弟）。

3.入院查体

T 36.3℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 135/84mmHg，自动体位，对答切题，颈软，双颈静脉无充盈，双肺未闻干湿性啰音，心界不大，心率82次/分，S1强，律齐，A2>P2，各瓣膜未闻器质性杂音。腹膨隆，中下腹可见一长约8cm横行手术疤痕，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，脾未及，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，活动自如，未发现病理征。

4.入院前检查

血常规：白细胞数12.0×109/L，中性86.9％，红细胞数3.5×1012/L，血红蛋白100g/L，血小板数146×109/L。尿蛋白（++），尿红细胞+++。纤维蛋白原6.55g/L，纤维蛋白原降解产物（FDP）13.7 μg/ml，D－二聚体4.17μg/ml。血清半胱氨酸蛋白酶抑制物c（胱抑素c）1.82mg/L。C反应蛋白143mg/L。TnI 2.00ng/mL，proBNP 8516.00 pg/ml。血生化全套：白蛋白27g/L，血肌酐511μmol/L，血尿酸823μmol/L，血钾

4.3 μmol/L，血钙1.98 μmol/L，血磷1.96 μmol/L。血气分析（FiO2 0.21）：pH7.40，PaO2 8

5.7mmHg，PaCO2 31.4 mmHg, BE

4.7mmol/L，降钙素原0.66ng/ml, 甲状腺功能正常，血脂和肝功正常，24 h 尿VMA和血儿茶酚胺正常，血肾素－血管紧张素－醛固酮水平正常。自身抗体检测未见异常。

肾脏B超：双肾肿大，未见弥漫性病变。心脏彩超提示肺高压（肺动脉收缩压60mmHg）。胸部CT可见双肺弥漫性病变伴水肿、双侧少量胸腔积液、少量心包积液，血管造影未见肺栓塞和主动脉夹层征象。肾脏穿刺病理可见轻度系膜增生样肾小球病变伴急性肾小管损伤，HE染色（苏木精－伊红染色）可见（图1）部分肾小管扩张（图1A），PAS染色（过碘酸雪夫氏染色）系膜细胞和基地增生（图1B），PASM染色（六氨银染色法）基底膜无明显增厚（图1C），MASSON染色肾小球内无明显嗜复红蛋白沉积（图1D）。

图1A

图1B

图1C

图1D

图1 肾脏穿刺病理示：轻度系膜增生样肾小球病变伴急性肾小管损伤，HE染色可见，部分肾小管扩张（图1A），PAS系膜细胞和基地增生（图1B），PASM染色基底膜无明显增厚（图1C），MASSON染色肾小球内无明显嗜复红蛋白沉积（图1D）。

5. 初步诊断

①急性肾损害：急性肾小管坏死；系膜增生性肾小球肾炎②肾性高血压可能性大③高尿酸血症④低蛋白血症⑤电解质紊乱（低钠、低钙、高磷）⑥双侧肺炎⑦少量心包积液

二、诊治经过

【病例特点】

1.血压持续升高：妊娠前有高血压，妊娠后持续存在

肾功能受损突出：尿蛋白，血肌酐↑↑，尿酸↑

低蛋白血症伴心包积液

血液系统异常：贫血、纤维蛋白原↑，纤维蛋白原降解产物↑，D－二聚体↑，C反应蛋白↑

心功能异常

羊水过少

2.主要症状和体征胸闷痛为主，未发现明显阳性体征。

3.实验室检查提示肾损伤、心肌损伤；D－二聚体升高，自身免疫全套阴性。

4.影像学：肾脏、心脏彩超见肾脏增大，心脏收缩功能正常，肺动脉压中度增高；胸部CT可见双肺弥漫性病变伴水肿、双侧少量胸腔积液、少量心包积液。

5.病理：肾穿病理可见轻度系膜增生样肾小球病变伴急性肾小管损伤，病理未提示免疫复合物沉积。

【鉴别思路】

产后突发胸闷痛合并多器官损害原因很多，病情变化快，需结合临床迅速鉴别诊断。需要与以下疾病鉴别：

1.主动脉夹层

多以突发胸痛为主要表现，高血压是发病的最常见原因，妊娠也是其发生的独立危险因素，有资料表明普通人群中主动脉夹层发病率为

6/100000，而妊娠期妇女发病率为0.6％，增加了100倍。而且死亡率极高，据统计50％妊娠期妇女死亡是缘自主动脉夹层。妊娠期主动脉夹层80％发生于妊娠后期和产褥期。除了突发胸痛外还可表现为脉搏短绌，心包积液，主动脉瓣反流，肢体收缩压差大于20mmHg，晕厥，心电图ST 段抬高以及夹层或血肿压迫或破入相应器官导致相应功能损害。CT检查对诊断主动脉夹层特异性和敏感性接近100％，该患者有临床症状和多器官功能损害，但CT检查未发现主动脉夹层，因此可能性小。

2.肺栓塞

妊娠期发生妊娠合并肺栓塞为同年龄非孕妇7倍，剖腹产后较自然分