眼病学课件 11眼底病

视网膜血管炎（右）
女，33岁。晨起时发现右眼前红圈，上方红色阴影遮挡。 视力：0.5；1.0（近视力0.3；1.0）。
半月后复查
四、高血压性视网膜病变
慢性HRP
Ⅰ级：主要为血管收缩、变窄 Ⅱ级：主要为动脉硬化 Ⅲ级：主要为渗出，可见棉绒斑、硬性渗出、出血及广泛微
血管改变 Ⅳ级：Ⅲ级+视盘水肿及动脉硬化的并发症
急性发作眼底改变可不明显；数小时后，相 应区域梗塞灰白色水肿混浊，甚至可见栓子 阻塞部位
数日后随着血管再通和再灌注，水肿消退， 遗留永久性视野缺损
预防+对因治疗；发作时压迫眼球可能使栓子 进入周边，减小梗塞区
BRAO受累区 视网膜呈苍白 或黄白色（蓝 箭头），白箭 头所指为动脉 阻断处。周围 健康视网膜组 织呈桔红色。
Retinal artery occlusion (RAO) Retinal vein occlusion (RVO) Retinal vasculitis Diabetic Retinopathy (DRP) Hypertensive retinopathy (HRP)
一、视网膜动脉阻塞
急进型HRP
多见于40岁以下 最主要的改变为视盘水肿和视网膜水肿，称高血压性视神经
视网膜病变（hypertensive neuroretinopathy） 同时可见视网膜火焰状出血、棉绒斑、硬性渗出以及Elschnig
斑（脉络膜梗塞）
女性，47岁，血压130/85mmHg
右眼眼底改变
A、高血压性视神经视网膜病变：视盘水肿和视网膜水肿 B、视盘上方数处棉绒斑，后极部硬性累及渗出黄斑区
体积血，TRD
黄斑水肿
可表现在任一期，局限性或弥漫性，可为囊样水肿 （DME）伴硬性渗出，危害中心视力
糖尿病视网膜病变国际临床分类法
建议疾病严重程度
散瞳检眼镜可观察的发现
1期 无明显视网膜病变
无异常
2期 轻度非增生性DRP
仅有微动脉瘤
3期 中度非增生性DRP 4期 重度非增生性DRP 5期 增生性DRP
DRP3期（中度非增生性糖尿病性视网膜病变）
IA01357
发现2型DM12年。目前注射胰岛素治疗（早36、晚30单位）。 血糖波动在6~18mmol/L，昨天BS15.3mmol/L。视力：1.2；1.2
FFA 61秒：视网膜散在微血管瘤，可数
DRP4期（重度非增生性糖尿病性视网膜病变）
睫状视网膜动脉 视网膜中央动脉
视盘周围毛细血管网
视网膜动脉及其毛细血管
黄斑区毛细血管网
视网膜新生血管
视网膜大面积毛细血管闭塞、慢性缺血引 起（缺血型RVO、DRP），与血管内皮生 长因子的生成和释放有关
新生血管起自视盘表面及视网膜的小静脉， 沿视网膜表面生长→玻璃体（纤维组织） →新生血管膜
（二）视网膜分支静脉阻塞
AV交叉处动脉壁增厚对静脉的压迫为最 常见的原因
阻塞的静脉扩张、迂曲 受累静脉区内视网膜表层出血、视网膜
水肿及棉绒斑 广泛缺血引起的视网膜新生血管和黄斑
水肿是视力丧失的主要原因
女性，55岁。右眼视力突然下降1月
三、视网膜血管炎
一般表现微非特异性血管周围浸润，血管壁增 厚形成白鞘
RAO RVO 视网膜血管炎 HRP DRP
黄斑疾病 视网膜脱离 视网膜色素变性 视网膜母细胞瘤
组织解剖与生理
眼球壁结构模式图
眼球内容对视网膜有支持作用，并在视盘边缘、 黄斑中心凹周围及玻璃体基底部与视网膜紧密粘连
眼球壁组织学结构（HE）
A、视网膜：10层结构清晰，内9层为神经上皮层，向外为RPE； B、脉络膜，可见三层血管，供养视网膜外5层；C、外层为巩膜
二、视网膜静脉阻塞
retinal vein occlusion, RVO
常见的视网膜血管病 CRVO发生在筛板或其后水平，其中缺血型
60%出现虹膜新生血管，约45%发生新生血管 性青光眼，多在发病后7~8个月出现 BRVO以颞上分支最常见（鼻侧支少见），可 有颞侧或下方的半侧RVO；其中缺血型约1% 出现虹膜新生血管
FFA3分6秒_对照眼
FFA动静脉期28秒
光学相干断层成像（Optical coherence tomography，OCT）
Optic Nerve Head
Cystoid Macular Edema
Macular Hole
Central Serous Retinopathy
Ⅱ、视网膜病 视网膜血管病
视网膜微循环异常是DRP的基础，病理改变包 括毛细血管周细胞减少、基底膜增厚，管腔减 小，内皮屏障（血视网膜内屏障）失代偿
临床表现
非增生性（以往称单纯性或背景性）
病变发生在内界膜之内 微动脉瘤、视网膜内出血、硬性渗出、视网膜水肿、
棉绒斑、静脉串珠、IRMA
增生性（PDR）
病变发展到内界膜之外 视盘或视网膜新生血管形成，视网膜前出血、玻璃
BRAO 颞上分支动脉缺血性阻塞，脂质斑块位于视盘边缘
上例FA动静脉早期：颞上分支动脉灌注缺损，颞上分 支静脉的汇流来自邻近动脉分支；脂质斑块荧光阴性
Cholesterol emboli from the carotid artery. This is the most common cause of transient visual loss. If the occlusion is prolonged, the retina may become infarcted. Investigation should include carotid doppler and echocardiogram to search for the source of the emboli.
retinal artery occlusion, RAO
组织病理
筛板水平的粥样硬化栓塞 栓子可能占20%
病因
多见于高血压、动脉硬化、心内膜炎等 巨细胞动脉炎、视网膜脱离手术、眶内手术、
球后注射也可引起
（一）视网膜中央动脉阻塞
突发无痛性完全失明（阵发性黑懵） 直接光反射消失，间接光反射存在 a.变细；视网膜混浊水肿（尤其是后极部）;
眼底病
Ⅰ、总论
一、眼底病的范畴
视网膜疾病 眼 脉络膜疾病 底 病 玻璃体疾病
视神经疾病
二、检查方法
眼底检查 直接检眼镜 间接检眼镜 裂隙灯结合前置镜
眼底照相和荧光血管造影 光学相干断层扫描 眼超声、CT、MRI等
眼底检查
Topcon SL-7F
德国生产的蛇牌双目间接检眼镜
右图示意散瞳后 通过间接检眼镜 可以更全面地观 察眼底。
检眼镜：各象限视网膜V扩张、迂曲，视网膜 内出血、水肿，视盘水肿
荧光造影：非缺血型视网膜循环时间延长，毛 细血管渗漏，少有无灌注区；缺血型可见广泛 的毛细血管无灌注区
CRVO3d：视盘水肿，静脉扩张迂曲，Nfl火焰状出血，棉绒斑
动静脉早期：视网膜循环时间延长 (7s)；30 s 后中央 静脉仍未充盈；黄斑区和中周边部扩大的无灌注区
Eales disease特发性视网膜血管炎：
多发生于20~40岁男性；病因不明 以双眼周边部小血管闭塞、复发性玻璃体出血和视
网膜新生血管为特征 初期常无症状；少量玻璃体出血时出现飞蚊症；广
泛的血管闭塞可引起视网膜缺血和新生血管形成， 引发大量玻璃体出血、新生血管膜和TRD，视力丧 失
对因治疗；Eales病早期可试用激素；光凝；玻 璃体手术
女性，33岁。视物模糊12天。BP170/130mmHg，视力0.6ou
左眼改变基本对称
视盘周围少量火焰状视网膜浅层出血，鼻侧可见深层出血
五、糖尿病性视网膜病变
DRP是DM最严重的并发症之一，与病程、年 龄、遗传、血糖控制情况有关
肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压、肾病等 可加重DRP
症状有视力下降、视物变形、黑影飘动、视野 缺损等，最终失明
双侧眼底彩色照片对照
患者女性，27岁。妊高征顺产5个月，发现左眼视物模糊2月余。 视力：0.5；0.05（验光：-2.00-0.50*75=1.5；-0.25*8=0.1） 住院治疗后5天，给以5%GS250ML+复方丹参16ML，iv.drip.qd， VitB1 0.1、B12 500μg，im.qd。左眼视力已经恢复到0.1。
DRP光凝治疗
组织学切片显示激光治疗处改变
特征性瘢痕，伴脉络膜毛细血管闭塞，RPE破坏，视网膜外层局部缺失
广泛视网膜光凝术之后和之前的对照
视盘和视网膜新生血管明显减少甚至消失，出血和渗出吸收， 静脉迂曲扩张缓解；光凝治疗处瘢痕清晰可见
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糖尿病视网膜病变 国际临床分类法
附临床病例资料及图片
（一）视网膜中央静脉阻塞
病例资料
男性，31岁（Date of birth:06/02/1973）
2004.11.26左眼视力下降6~7天。视力1.2；0.4；眼压Tn；散瞳： 左眼视盘不清，后极部视网膜水肿，散在出血斑片，沿下支血管 走行为明显。拟诊为视盘血管炎。
2004.11.30视力1.2；0.25左眼视盘边界欠清，视盘周围及周围视网 膜见片状出血，黄斑区少量片状出血；右眼未见明显异常。左眼 视网膜中央静脉阻塞。
曾先后到省立医院、同仁医院就诊。 2004.12.21复诊：视力1.2；0.6；眼压19.3；11.3MMHG眼底未见
新鲜出血。追问病史，发现高血压2年（血压高时达 140~170/90~110MMHG，未经治疗）；有高血压家族史，父亲曾 患脑血管意外。
临床表现
起病急骤，病程漫长、可变，具有自限性 视力多有明显下降 眼底特征
微血管瘤
新生血管
CME

OCT示黄斑囊样水肿（CME）
治疗原则
严格的血糖控制+定期检查 对第4期应及时进行广泛的视网膜光凝术
将缺血区、视网膜中周部需氧量最高的外层视网 膜灼伤成瘢痕，使后极部及内层得到较多氧的供 应，防止因缺血而产生血管内皮生长因子
增生性DRP需要玻璃体手术和眼内光凝
DRP1期（无明显视网膜病变）
IA01383
发现DM5年，左足麻2月。FPG12.68mmol/L，TG14.71，CHO7.00， 尿糖++++。BP120/70mmHg。诊为T2DM。视力：1.0；1.0。
DRP2期（轻度非增生性DRP）
上例，左眼后极部可见少量微血管瘤
FFA49秒：仅有少量微血管瘤
视网膜中央动脉为终末动脉，毛细血管网
分为浅深两层，浅层分布于NFL和GCL，
视 内层 深层位于INL
网 膜
大约30% 有源自睫状后短动脉的睫状视网 膜动脉，其中一半参与黄斑部分的血液供应
的
血
黄斑区中央为一无血管区
液
供
应
外层
脉络膜接受眼球血流量的65%~85%， 营养视网膜外层（特别是光感受器细胞）
介于2期和4期之间
有以下任一，但无增生性病变的体征： ①每个象限都有20处以上视网膜内出血 ②2个以上象限有确定的静脉串珠状改变 ③1个以上象限一明显的IRMA
以下一种或更多： 新生血管，玻璃体积血，视网膜前出血
糖尿病性视网膜病变模式图
非增殖性DRP Non-Proliferative DRP
增殖性DRP Proliferative DRP
Topcon SL-8Z
裂隙灯加前置镜也可很好地观察眼底
眼底照相和血管造影
眼底照相 眼底血管造影
荧光素血管造影
fundus fluorescene angiography,FFA 吲哚青绿血管造影 indocyanine green (ICG) angiography
FFA药物注射操作要领及正常眼底表现特征
cherry-red spot 视网膜完全缺血90min后出现不可逆损害 数周后水肿消退，但视盘苍白、网膜萎缩、
血管变细呈白线状
CRAO后12hr，黄斑区缺血水肿，樱桃红斑
上例患者FFA检查，动脉早期： 臂-视网膜循环时间25s，视网膜中央动脉严重充盈延迟
（二）视网膜分支动脉阻塞
视力不同程度下降，视野改变（后极部以外 的阻塞，临床症状不明显）
出血（玻璃体积血）、牵拉（网脱）
进展性新生血管
彩色照片
无赤光照片
视盘新生血管neovascularization of the optic disc (NVD) 伴其他部位新生血管 neovascularization elsewhere (NVE)
牵拉 Traction
第一节 视网膜血管病