第三节 心力衰竭

长沙卫生职业学院目标教学教案（首页）

专业：护理学科：内科护理学班级:2011级护理9-10班授课时间：10月15日

时春红

长沙卫生职业学院教案纸

第三节心力衰竭

教学重点：心力衰竭的护理评估内容、常见护理诊断和护理措施

教学难点：心力衰竭的发病机制和辅助检查

教学内容

一、概述

心力衰竭可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心力收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的综合症。

很少数情况下心肌收缩力尚可使心排量维持正常，但由于异常的左心室充盈压，使肺静脉血液回流受阻而导致肺循环淤血，称之舒张性心力衰竭。心力衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭；按有无收缩功能障碍又可分为收缩期和舒张性心力衰竭。

二、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。

1.病因与发病机制

（1）基本病因

1)原发性心肌损害包括缺血性心肌损害，如冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见。

2)心脏负荷过重包括心脏前负荷和后负荷过重。

前负荷过重心室舒张回流的血量过多，如主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，室间隔缺损，动脉导管未闭等均可使左心室舒张期负荷过重，导致左心衰竭;先天性房间隔缺损可使右心室舒张期负荷过重，导致右心衰竭。贫血、甲状腺机能亢进等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒张期负荷，而导致全心衰竭。

后负荷过重如高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻，使左心室收缩期负荷加重，可导致左心衰竭。肺动脉高压，右心室流出道梗阻，使右心室收缩期负荷加重，可导致右心衰竭。（2）诱因

1)感染病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因，感染除可直接损害心肌外，发

第 1 页

热使心率增快也加重心脏的负荷。

2)过重的体力劳动或情绪激动。

3)心律失常尤其是快速性心律失常，如阵发性心动过速、心房颤动等，均可使心脏负荷增加，心排血量减低，而导致心力衰竭。

4)妊娠分娩妊娠期孕妇血容量增加，分娩时由于子宫收缩，回心血量明显增多，加上分娩时的用力，均加重心脏负荷。

5)输液(或输血过快或过量) 液体或钠的输入量过多，血容量突然增加，心脏负荷过重而诱发心力衰竭。

6)严重贫血或大出血使心肌缺血缺氧，心率增快，心脏负荷加重。

（3）发病机制

心力衰竭是一个慢性发展过程，存在血流动力学紊乱和神经体液的代谢异常。心力衰竭早期，机体通过心率加快、心肌增厚、心脏扩大提高心肌收缩力，增加心脏容量；通过交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，代偿性增加血管阻力和潴留水、钠，以维持灌注压；心房增加心房肽的释放，扩张血管，排钠利尿，对抗由于交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活造成的不利影响。

心力衰竭失代偿期，心肌肥厚到一定程度时，心肌蛋白质和核酸合成受抑制，发生心肌损伤和坏死。持续性心脏扩大使心肌耗氧量增加，加重心肌的损伤；神经内分泌系统活性增加不断，加重血流动力学紊乱，损伤心肌细胞，导致心排出量不足，出现呼吸困难、乏力、循环淤血等心力衰竭症状。

1)Frank-Starling机制即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容量增加，从而增加心排血量及心脏做功量。

2)神经体液的代偿机制

交感神经兴奋性增强

肾素-血管紧张素系统（ARS）激活

体液因子的改变

心肌损害与心室重构

2.临床表现

心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系，左心衰竭的临床特点主要是由于左

第 2 页

心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血，肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。

（1）左心衰竭

1)呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状，主要包括劳力性呼吸困难，端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难，主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起，阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。

2)咳嗽，咳痰，咯血，是肺泡和支气管粘膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点，若支气管粘膜下形成的扩张的血管破裂，则可引起大咯血。

3)其它:可有疲乏无力，失眠，心悸，少尿及肾功能损害症状等。

（2）右心衰竭

1)上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状，常伴有食欲不振，恶心，呕吐及上腹部胀痛。

2)颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。

3)水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。

4)紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。

5)神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。

6)心脏体征：主要为原有心脏病表现。

（3）全心衰竭

是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰竭出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻，扩张型心肌病等表现为左右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

（4）心功能分级

目前主要采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：

Ⅰ级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

第 3 页