探讨外伤性小肠破裂诊断和治疗措施

探讨外伤性小肠破裂诊断和治疗措施

摘要：目的探讨外伤性小肠破裂诊断和治疗措施。方法我院对20XX年1月至20XX年11月收治的41例腹部闭合性损伤小肠破裂患者临床资料进行回顾性分析。结果治愈38例，死亡3例。结论腹部闭合性损伤早诊断并尽早手术治疗是降低死亡率的根本措施。

关键词：肠破裂

小肠全长5～6m，位居腹腔、盆腔内所占面积较大，腹前壁又无坚固组织保护，无论撞击、挤压均易受伤，如处理不当会造成死亡。现总结我院20XX年1月至20XX年11月收治的腹部闭合性损伤小肠破裂41例患者临床资料，并结合文献报道将诊治体会报告如下。

1 资料与方法

一般资料本组41例，男29例，女12例，年龄6～72岁。受伤原因:车祸伤19例，撞击挤压伤14例，坠落伤5例，跌伤3例，伤后至手术时间～32h。41例中无意识障碍的例患者，均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征。脏器损伤情况:小肠破裂1处20例，2处11例，2处以上6例，横断伤4例。合并其他脏器损伤，部分为多脏器复合伤，其中颅脑损伤2例，肋骨、四肢骨折6例，脾破裂2例，肝破裂1例，脊柱骨盆损伤4例，胃、胰腺损伤1例，伴休克9例。辅助检查情况:35例腹腔穿刺检查30例阳性，31例腹部B超检查25例发现腹腔积液，23例腹部X线检查7例腹腔内有游离气体。

治疗方法本组均行手术治疗，其中单纯修补33例，小肠部分切除吻合8例。根据病情对复合损伤进行手术，其中脾切除2例，肝修补1例，膀胱修补1例，胃、胰腺修补、空肠上段吻合、空肠造瘘、结肠造瘘1例，结肠修补1例，胫腓骨开放性骨折切复内固定1例。手术完毕，先以大量生理盐水冲洗腹腔，再以甲硝唑冲洗腹腔、切口，腹腔均放置1～2根引流管。

2 结果

治愈38例，死亡3例。死亡原因：腹腔感染并多器官功能衰竭1例，腹腔脓肿并成人呼吸窘迫综合征(ARDS)1例，ARDS并颅内高压1例。

3 讨论

早期诊断早期正确诊断是降低外伤性小肠破裂死亡率的关键。有明显的外伤病史，伤后出现持续性腹痛，可伴恶心、呕吐、发热及感染中毒症状，绝大部分患者有腹膜炎体征，部分患者腹腔穿刺阳性，B超腹腔积液，

腹部透视膈下可有游离气体，肠破裂诊断一般比较容易。

但存在影响早期正确诊断的因素:（1）小肠裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白素或外翻突出的黏膜堵塞;（2）严重挫伤的肠管、系膜早期尚未导致肠管坏死穿孔，可能无弥漫性腹膜炎的表现;（3）有意识障碍者掩盖了腹部症状;（4）儿童患者查体欠合作，症状体征不典型。

重视闭合性腹部外伤的几项简单而有效的诊断方法，有助于提高外伤性小肠破裂的诊断水平:（1）详细了解病史。（2）全面、仔细地体检。（3）B超检查，具有经济方便、可重复进行动态观察、无创无痛、诊断准确率高等优点。（4）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术，阳性率可达90%以上。（5）腹部X线检查，有气腹者提示空腔脏器破裂，CT检查可发现腹腔游离气体。（6）严密观察病情变化，对怀疑腹腔脏器损伤的患者，要留院观察病情。

治疗方法一旦确诊有小肠破裂，大多数人认为应尽快手术治疗。本组病例诊断明确后，均急诊手术治疗。对腹部闭合伤具有下列情况之一者，应进行剖腹探查:（1）有明确的腹膜刺激征;（2）有腹腔游离气体;（3）腹腔穿刺阳性;（4）胃肠道出血;（5）持续低血压而难以用腹部以外的原因解释者。

术中系统地探查，不满足于发现一处或几处损伤，较小的破裂或穿孔以及部位隐蔽的损伤常是术中遗漏的主要原因，如文献报道十二指肠损伤术中漏诊率可高达10％～20％［2］。对于单纯性空回肠破裂，可行单纯修补术，遇有下列情况应作小肠部分切除:（1）一小段肠管上多处破裂;（2）肠管严重挫裂伤，血循环不良;（3）裂口较大或长的纵行裂伤，直接缝合可能造成肠管狭窄;（4）肠系膜严重挫裂伤或血肿形成，相应肠段血运障碍者;（5）肠管大部或完全离断者。

脏器损伤处理完毕，彻底清除腹腔内积血积液、组织碎块、食物残渣等异物。清理完毕，以大量生理盐水多次冲洗腹腔，吸净，最后再以生理盐水加甲硝唑冲洗1次，然后吸净。据报道，大量盐水冲洗腹腔不但可以预防术后早期炎性肠梗阻，也能预防粘连性肠梗阻，也有预防腹腔感染的作用。据脏器损伤、腹腔污染情况，放置腹腔引流管1～2根。腹腔适当置管引流，可起到引流、观察、治疗的作用。术后观察病情，适当支持治疗，鼓励患者早期下床活动。4例并发切口感染者，经引流、换药，二期缝合伤口治愈。

总之，腹部闭合性损伤应早诊断并尽早手术治疗，同时术后应选用有效的抗生素，维持水、电解质平衡，加强营养支持治疗，是降低死亡率的根本措施。

参考文献

黄浩夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社，20XX:147.

王晓亮.降低闭合性十二指肠损伤探查漏诊的体会[J].浙江创伤外科，20XX，7（6）:378.

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