常见心律失常的诊治

常见心律失常的 诊断与治疗
淮阳楚氏骨科医院 王兵伟
一、心律失常概述
心律失常定义：心脏活动失去正常的节律。 包括心脏激动的起源或/和传导异常。
窦房结（激动起源）
↓
↘
心房
房室结
↓
希氏束
左、↓ 右束支
↓
蒲肯野纤维
↓
心室
二、心律失常病因
• 心脏疾病（最常见）：
高血压、冠心病、心衰；
• 非心脏疾病：
感染、甲亢、甲减、结体组织病、电解质、 酸碱平衡紊乱、
室性期前收缩
治疗原则：
2、有器质性心脏病者首先应重视对原发病的治 疗，同时要去除诱发因素，如感染、电解质及 酸碱平衡失调、紧张、过度疲劳、过度烟酒、 浓茶及咖啡等。
药物治疗主要有B受体阻滞剂和胺碘酮，急 性心肌梗后早期使用B受体阻滞剂可明显减少 致命性心律失常的发生率，但不主张常规预防 性使用利多卡因。
• 常见原因： 1、窦房结退行性变（最常见原因） 2、其他原因：心肌病、代谢疾病、冠心病等
病态窦房结综合征
诊断标准：
1、临床表现：轻者可有心悸、头晕、乏力、重者可有黑蒙、晕厥心 功能不全。
2、辅助检查：
⑴常规心电图：①持续而显著的窦性心动过缓＜50次/分；②窦性停搏
和窦房阻滞③窦房阻滞与房室传导阻滞并存④心动过速-心动过缓综合征 （快-慢综合征）。
心房纤颤
临床表现：
常有心悸、胸闷、乏力或气短等症状，尤其是心 率快而心功能差者，可使心排量明显降低、冠脉及脑 部血供减少，导致急性心衰、休克、晕厥或心绞痛发 作。
房颤易引起心房内血栓形成，若血栓脱落可引起 体循环动脉栓塞，临床上脑栓塞最常见。
体征：心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌
快速房颤
心房纤颤
（2）盐酸普罗帕酮注射液（心律平针）35mg ~ 70mg 缓慢iv
3、电复律：对伴有严重血流动力学障碍者（如 晕厥、休克等）应立即电复律，对药物治疗 无效者也可应用电复律。
4、射频消融术：首选治疗，绝大部分可根治。
总结
一、心律失常概述 二、心律失常病因 三、心律失常分类 四、常见心律失常诊断与治疗
4、抗凝治疗： 房颤最严重、危害最大的并发症是血栓栓塞并发症，是房
颤致死、致残的最主要原因之一，是房颤治疗的主要目标。 高龄（大于或等于75岁）、合并有高血压、糖尿病、既往有
过血栓栓塞或一过性脑缺血史及心衰患者需要抗凝治疗。 华法林：3-6mg/d 、po 3天后抗凝水平达到稳定，根据INR
值调整剂量。使INR维持在2.0-3.0之间。 对于无上述危险因素的慢性或阵发性房颤者可用阿司匹林
1、窦性心律失常（窦速、窦缓、病窦综合征） 2、房性心律失常（房早、房颤、阵发性室上速）
3、室性心律失常 4、心脏传导阻滞
室早 室速 尖端扭转型室速 室颤 I 度房室传导阻滞 II 度房室传导阻滞 III 度房室传导阻滞
室性心律失常
室性期前收缩
定义：是心室提前除极引起的心脏搏动（又称
室性早搏）。
如室速的心室率较慢，且持续时间较短，可自行 终止，则患者症状较轻，仅感心悸，甚至完全无症状 ；
反之可出现血压下降，头晕或晕厥，甚至可发展 为心力衰竭、肺水肿或休克、心室颤动，如不及时治 疗有生命危险。
室性心动过速
辅助检查： 心电图
3个或3个以上的室性早搏连续出现， QRS波宽大畸形， ST-T波与QRS主波方向相反， 心率100-250次/分， 心律规则或不完全规则， 房室分离，可见心室夺获及室性融合波
• （2）QRS时间≥ 0.12s • （3）T波通常与QRS波群主波方向相反 • （4）代偿间歇完全
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室性期前收缩
治疗原则： 1、无器质性心脏病且无明显症状者不必使
用抗心律失常药物治疗，如有明显症状 应给与治疗，首先是去除诱发因素，也 可以适当给予镇静剂；去除诱因仍然有 明显症状可首选B受体阻滞剂，或口服美 西律或普罗帕酮。
射频消融可用于治疗室性早搏。
室性心动过速
定义：
连续3个或3个以上的室性早搏称为室性心动过 速（简称室速）。
原因：
1、器质性心脏病（最常见原因，尤其是冠 心病、心肌病、心肌炎、先心病等）。
2、其他原因引起的心脏损害和药物中毒、 电解质紊乱。
室性心动过速
临床表现：
取决于发作时的心室率快慢、持续时间、心功能 及伴随疾病；
窦性心动过速
诊断标准：
1、临床表现：可有心悸、乏力不适，严重时诱发心绞痛 及心衰。体检发现心率增快，大于100次/分。
2、辅助检查：心电图为窦性心律，频率＞ 100次/分。
3、鉴别诊断：当心率大于150次/分时需要与阵发性室上 性心动过速相鉴别。
窦性心动过速
治疗原则：
1、以病因治疗和去除诱因为主。 2、必要时可应用B受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓 或镇静剂。
• 物理因素：中暑、电击 • 化学因素：蛇毒、杀虫剂
二、心律失常病因
• 某些生理情况：
运动、饮浓茶及咖啡
• 医源性因素：
抗肿瘤药物、强心药物、抗心律失常药物、 介入性心血管操作等
三、心律失常分类
（一）按发作时心率快慢分类：
心动过速、心动过缓
（二）按发生部位分类：
1、心房病变导致的心律失常
房性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤动 2、心室病变导致的心律失常
刺激诱发，也可以无明显诱因而突然发病，本 病呈阵发性发作，突发突止。发作时有心悸、 焦虑、乏力，严重时可诱发心绞痛、心功能不 全、晕厥或休克。
阵发性室上性心动过速
心电图表现 ： 1、突发突止； 2、发作时心率150-250次/分，节律整齐； 3、 QRS波形态正常， 4、无窦性P波，可见或不可见逆行的P’波
室性心动过速
室性心动过速
治疗原则： 1、去除诱因，治疗原发病
及时治疗原发病（如急性心肌梗死、心力衰竭）和去除诱因（ 如洋地黄中毒及电解质紊乱）
2、电复律
因持续性室速常伴有明显血流动力学障碍，故应积极处理 ，患者危重及伴低血压休克、肺水肿者应首选电复律。
洋地黄中毒所致的室速不宜用电复律，可用苯妥英钠、利 多卡因
室性早搏、室性心动过速、心室扑动、心室颤动
(三)按产生或传导心脏电兴奋的组织病变
导致的心律失常分类： 心脏起搏点功能障碍（病态窦房结综合征） 房室传导阻滞
常见心律失常 诊断与治疗
窦性心律失常
窦性心动过速
• 定义：窦性频率＞100次/分称为窦性心动过速（简称窦速） • 常见原因：
1、生理情况：运动、活动、饮酒、喝茶 2、病理情况：发热、贫血、甲亢、心衰 3、某些药物：B受体兴奋剂（异丙肾上腺素）、M受体阻滞 剂（阿托品）等
，下传时沿正常的传导途径，不影响心室激动顺序，故QRS波形 态与正常窦性心律一致。
房性早搏
治疗原则：
1、无器质性心脏病且无症状者不必治疗，症状明显者 可用镇静药、B受体阻滞剂等。 2、伴器质性心脏病者，以病因治疗和祛除症状为主， 不主张长期应用抗心律失常药物。 3、对房早可诱发室上速或房颤者，可选用B受体阻滞 剂、普罗帕酮、维拉帕米等，但对病窦综合征或房室 传导阻滞的患者应慎用。
治疗原则：
1、去除病因：如风心二狭行球囊扩张，治疗甲亢。 2、转复及维持窦性心律：
（1）电复律：当房颤导致血流动力学障碍时，如：急性心衰 、低血压、心绞痛恶化、心室率过快时应立即电复律。 （2）药物复律：应用抗心律失常药物转复并预防复发。
Ia类：近年来已少用 Ic类：普罗帕酮 （但冠心病、心梗、心衰患者不适合） III类：胺碘酮（对患有器质性心脏病的患者是安全的）
⑵动态心电图：除以上心电图表现外，尚有①24小时总窦性心率减少
（小于5万—8万次）； ②24小时窦性平均心率减慢（小于60次/分）；③ 反复出现大于2.0—2.5秒长间歇④窦性心律不能随运动等生理需要而相应 增加。
3、鉴别诊断：需要与房室传导阻滞相鉴别。
病态窦房结综合征
治疗原则：
1、无症状者不需治疗。 2、以下情况应安装心脏起搏器：①快-慢综合征用药有矛盾
2、辅助检查：心电图为窦性心律，频率＜60次/分。
3、鉴别诊断：需要与房室传导阻滞相鉴别。
窦性心动过缓
治疗原则：
1、无症状者不需治疗，以病因治疗和去除诱因为主。
2、必要时可临时应用B受体激动剂（异丙肾上腺素） 、M受阻滞剂（阿托品），严重者需行心脏起搏器治 疗。
病态窦房结综合征
• 定义：由于窦房结及其周围组织病变和功能减退而引起的一 系列心律失常综合征，（简称病窦综合征）。
者；②有与心动过缓相关的严重的症状如心力衰竭、晕厥；③心
电图反复出现大于3秒长间歇。
房性心律失常
房性期前收缩
• 定义：提前出现的心房激动即为房性期前收缩（即房性早搏） • 常见原因：
1、正常健康人在某些诱因，如疲劳、过度烟酒、喝茶及咖啡 等后容易出现。 2、器质性心脏病（心脏疾病的总称，包括所有心脏病，如冠心、高心、肺心、风 心等）及其他系统疾病如：甲亢、缺氧及二氧化碳潴留、电解 质紊乱、酸碱平衡失调、洋地黄、抗心律失常药物
室性心动过速
治疗原则： 3、药物治疗
血流动力学稳定的非持续性室速可首先使用药物 复律并预防复发。III类抗心律失常药物是最强的抗室 性心律失常药物，以胺碘酮最为常用，该药在合并器 质性心脏病及急性心肌梗死的患者中是安全的。
B受体阻滞剂对于缺血性心脏病伴发的室性心律 失常，可明显降低死亡率。
室性心动过速
325mg/d. 有以上危险因素，但不适应抗凝药物或顺应性差或具有一定
出血倾向者也可用阿司匹林， 华法林和阿司匹林合用并无必要，且增加出血风险。
阵发性室上性心动过速
定义：突然发生的连续3个或3个以上的室上性
期前收缩，称为阵发性室上性心动过速。
阵发性室上性心动过速
临床表现： 可因情绪激动、疲劳、突然用力、寒冷等
心房纤颤
• 定义：心房颤动简称房颤（临床最常见持续性心律失常） • 常见原因：
1、器质性心脏病：冠心病、心衰、先心病、肺心病等，尤其 是左房明显扩大者； 2、非器质性心脏病：甲亢、酒精、洋地黄中毒； 3、少数房颤找不到原因，称为孤立性（或特发性）房颤。
房颤对临床的主要危害是增加血栓栓塞的危险，房颤患者与非 房颤患者比较，脑卒中发生率增加5倍，病死率增加2倍。
房性期前收缩
诊断标准：
1、临床表现：通常无自觉症状，亦不易引起 严重的循环障碍，频发房早可有明显心悸。 心脏听诊可听到心搏提早出现。
2、辅助检查：心电图表现
（1）提前出现P’波，其形态与窦性P波不同;
（2）P’-R间期>0.12s; （3）P’波后QRS波群呈室上型; （4）代偿间歇不完全 注：室上型：激动起源于心室以上的窦房结、心房及房室交界区
临床最常见的一种心律失常，即见于器 质性心脏病患者，也可见于无器质性心脏病的 健康人。
室性期前收缩
临床表现： 患者可感到心悸不适，早搏后有较
长的停歇，室性早搏频繁发作可引起晕 厥；持续时间过长可引起心绞痛与低血 压。
室性期前收缩
辅助检查：心电图
• （1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前后无相 关P波
阵发性室上性心动过速
治疗原则： 1、发作时护理：
发作时立即休息，吸氧、监护、建 立静脉通路、刺激迷走神经（如：一侧 颈动脉窦按摩、用力屏气、刺激呕吐等 ）常能迅速终止发作。
阵发性室上性心动过速
治疗原则： 2、抗心律失常药物治疗（转复）：
（1）三磷酸腺苷二钠注射液（ATP）20mg/2ml/支 用法：10mg 快速iv 不转复可10分钟后10mg重复iv
窦性心动过缓
• 定义：窦性频率＜60次/分称为窦性心动过缓（简称窦缓）
• 常见原因： 1、生理情况：运动员、睡眠时 2、病理情况：病窦、甲减、高颅压 3、某些药物：B受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、洋地黄 等
窦性心动过缓
诊断标准：
1、临床表现：生理性缓慢常无症状，病理性者除原发病 症外，可有心悸、头晕、乏力，甚至晕厥、心力衰竭 、低血压休克。体检心率小于60次/分，但一般大于40 次/分。
心房纤颤
治疗原则：
3、控制心室率： 对于血流动力学稳定、病程较长的慢性房颤、左房明显
扩大者、或基础病因难以去除者，应首选控制心室率治疗。 心室率控制目标一般认为休息时在60—80次/分，日常
中等体力活动在90—115次/分. 常用控制心室率药物：洋地黄类、B受体阻滞剂、钙拮
抗剂
心房纤颤
治疗原则：
治疗原则： 4、导管消融及外科手术
特发性室速应首选导管消融， 器质性心脏病合并室速者导管消融成功率低，复发率高，不 易首选。 缺血性心脏病引起的，经药物治疗无效及反复发作的持续性 室速，这类患者常有心梗病史及室壁瘤形成，手术的目的在于切 除室壁瘤及其周边组织，打断折返环路而使室速消失。