体外碎石同意书

体外碎石病人自述及治疗、复查须知

年月日患者：

您在本次碎石前自述病史症状，并曾在等医疗单位就医。

本院诊断您有肾（上、中、下）盏粒结石；输尿管（上、中、下）段粒结石；膀胱内粒结石；尿道内粒结石。（详见彩超报告单）本次碎石治疗及收费只限于治疗部位粒结石，其它部位结石的治疗和收费均不在本次治疗及收费范围内。

您务必在碎石后按下列碎石治疗方案（以打勾为准）配合治疗；

□①、每日除按时按量用药物排石外，还须饮4-6公斤水，以助排石。

□②、平均每天进行30-40分钟的锻炼（如跑步、跳跃等）。

□③、肾下盏结石患者，每日早、中晚至少做三次倒立；倒立时用手轻轻拍击患部，休息时尽量向健侧睡或卧睡。

□④、在碎石后1-2天内血尿现象，这是正常现象，请不必惊慌。如超过时限后仍有血尿现象，请及时与我们联系。

□⑤、在碎石后1-2个星期内用纱布滤除您的小便，所有碎粒请交给我们，以便帮助分析你的结石成份，有部分病人由于身体状况等原因排石较慢，可能在4-6个星期才开始排石。

□⑥、碎石后由于小颗粒碎粒的移动可能引起疼痛或高烧，若服药不能缓解的，请及时来本院碎石科检查、治疗。

□⑦、碎石后45天内不复查者，视为治愈；同时签定的碎石同意书视为无效。

□⑧、复查前2小时请不要小便。

□⑨、病人在治疗期间如不服从医嘱（如治疗次数、按时按量用药、按时复查、休息及辅助运动等），后果自负。

□⑩、特别叮嘱（如以上内容与特别叮嘱不相符的，以特别叮嘱为准）：

您需于年月日持此须知、信誉卡、合同书及排出的结石碎粒到我院复查。

注：如不带上述资料，本院将不予以复查，由此产生的后果由患者自行承担。

患者及近亲家属签字：

联系电话：

体外碎石治疗同意书

门诊号：住院号：年月日姓名：性别：年龄：结石示意图

现住地址：联系电话：碎石部位

既往病史及特征病人自述（症状及特征）：

是否做过影像或其他检查：

缴费情况：

以上交费治疗仅限（标注）对应部位结

石，其它部位结石不在碎石治疗范围内。现病史：

既往病史和家庭病史：

是否有药物过敏史及体外碎石禁忌症：

检查结果X光或B超诊断：

血常规:

（血凝血时间）

尿常规血压及其它:

病人须知1、按接诊程序做常规检查：声明：属原发性脏器病后果患者自负

2、术后极少数患者可能出现的并发症

①发热；②感染；③血尿；④输尿管（尿道）梗阻、肾绞痛；⑤个别肾血肿，术后必须按医嘱进行预防抗感或对症处理。

3、个别患者术后可能引发再次疼痛，是排石过程中碎石在输尿管的某个狭窄处发生梗阻，不必紧张，

可用解止痛剂对症处理。

4、个别患者排石不尽或需手术配合，费用自理。

5、碎石次数有增减：院方可视病人治疗情况，停止碎石治疗，采取其他措施，费用自理。

6、术后需按医嘱用药，术后如有不适必须及时向本院就诊，费用自理。

7、因结石的成分不同，有部分患者排石可能看不到结石或感觉不到结石：一般术后1-2周可排石或提前，有部分患者由于身

体状况等原因排石较慢，可能在4-6周才开始排石。

8、因结石部位、大小、成分、坚硬度、数量不同，个别结石需多次碎石；经本院确认无效者（石不碎、大小无变化、不排

石等），须手术治疗的可以选择钬激光碎石、腔镜微创取石手术等。

9、特别叮嘱（如以上内容与特别叮嘱不相符的，以特别叮嘱为准）

医患双方的共识1、医疗机构及从业人员在医疗活动中，严格遵守管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范常规、格守医疗服务职业

道德。

2、患者已充分了解该治疗原理及碎石的治疗效果，可能会出现的并发症及术后辅助治疗，对其中的疑问已得到医师的解答，

以上内容及《病人须知》本人已详细了解，同意碎石治疗。

3、本同意书经医患双方慎重考虑后并签字生效，其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行告知义务，患者已享有

知情选择权及同意权，将受我国相关法律保护。本同意书一式二分，医患双方各一份。

患者或近亲家属签名：医师签字：

年月日年月日

体外碎石信誉卡

姓名：性别年龄：

家庭住址：联系电话：

诊断：

治疗次数复查情况碎石目标碎石记录医患签名

第1次月日肾积水情况□重度积水□中度积水□轻度积水□未见积水严重心脏病□有□无出血性疾病□有□无定位时体位□仰卧□俯卧□左侧卧□右侧卧定位情况□容易□一般□较难□难□模糊电压范围KV 冲击频率冲击次数

第2次月日肾积水情况□重度积水□中度积水□轻度积水□未见积水严重心脏病□有□无出血性疾病□有□无定位时体位□仰卧□俯卧□左侧卧□右侧卧定位情况□容易□一般□较难□难□模糊电压范围KV 冲击频率冲击次数

第3次月日肾积水情况□重度积水□中度积水□轻度积水□未见积水严重心脏病□有□无出血性疾病□有□无定位时体位□仰卧□俯卧□左侧卧□右侧卧定位情况□容易□一般□较难□难□模糊电压范围KV 冲击频率冲击次数

第4次月日肾积水情况□重度积水□中度积水□轻度积水□未见积水严重心脏病□有□无出血性疾病□有□无定位时体位□仰卧□俯卧□左侧卧□右侧卧定位情况□容易□一般□较难□难□模糊电压范围KV 冲击频率冲击次数

第5次月日肾积水情况□重度积水□中度积水□轻度积水□未见积水

严重心脏病□有□无出血性疾病□有□无

定位时体位□仰卧□俯卧□左侧卧□右侧卧

定位情况□容易□一般□较难□难□模糊

电压范围KV 冲击频率冲击次数

结石康复热线：27309120