怎样写好病程记录

上级医师查房记录具体要求（一）
主治医师首次查房 • 病史、查体的补充 • 疾病特点的分析
• 诊断依据的归纳
• 鉴别诊断分析
– 不能只简单提病名，要作具体分析
• 为诊断与鉴别诊断尚需完善的各种检查检验
上级医师查房记录具体要求（二）
主任医师首次查房
• 病例特点 • 目前诊断及补充诊断 • 目前治疗方案及补充，主要措施要写具体药物，用法、 用量 • 预后分析及与家属谈话要点
诊
疗
计
划
包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及 拟完成时间等
• 2008-01-01 11:05:15 首次病程记录 • ID号:17345678 姓名:尤礼貌 性别: 女 年龄:45岁 • 入院日期:2008年01月01日 • 患者以“间歇性右上腹胀痛3年，发热、黄染伴上 腹痛加重3天”急诊入院。患者于2005年2月开始出现 右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约1-2小时， 无明显发热及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有 关。每1-2个月发作1次，能自行缓解。当时外院腹部 超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”，服用消 炎利胆药物有效。2007年12月28日突发右上腹胀痛， 伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温39C°，伴 恶心及呕吐，呕吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴 陶土样大便。外院腹部超声检查发现
• 向患者家属交待病情，记录谈话要点，必要时须家属签 字。
• 抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成。
• 参加抢救人员名单、主持抢救医师姓名、职称、签名， 记录医师签名。
什么是病程记录？
病程记录是反映病人住 院期间的病情演变和诊 治经过及其他特殊情况 的记录
病程记录的记录内容
患者病情演变情况分析其原因,患者自觉症状、心
理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状的出现与体征的 改变，并发症的发生
处理措施及效果； 重要的辅助检查结果及临床意义；
上级医师查房意见与实施措施；
– 讨论的时间、地点、参加人员姓名及技术职务、主 持人姓名及技术职务。 – 经治医师报告病史摘要及发言记录（要求如实记 录）。 – 主持人对讨论病例的总结。 – 记录医师签名。
十一、抢救记录
• 对急、危、重患者实施抢救，应有抢救记录。
• 详细记录病情恶化的过程及时间。 • 按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和 治疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、 用药时间等。 • 记录上级医师及会诊医师意见等，并注意标注时间。
• 诊断依据: • 1、间歇性右上腹胀痛3年，既往腹部超声检查发现 “慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。 • 2、黄疽、发热及上腹痛3天，呈典型的急性胆智炎三 联征。体检发现:体温38C° ，巩膜及皮肤黄染，右上 腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。 血常规白细胞计数明显升高。 • 3、MRCP及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多 发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。 • 4、家族中有类似疾病史。
• 鉴别诊断: • 1、肝细胞性黄疽:也括病毒性肝炎、药物性肝炎等。患者近期未 进生食，无饮食不洁丈。未使用特殊药物。入院前肝炎系列检查 均为阴性，肝功能检查发现总胆红素明显升高，以直接胆红素升 高为主。尿常规检查发现尿胆红素 3+。影像学检查发现胆总管结 石伴肝内外胆管扩张。同时患者高热、白细胞计数明显升高，表 现为细菌感染症状。所以暂不考虑肝细胞性黄疽。 • 2、溶血性贫血:该病主要表现为贫血、黄疽、肝脾肿大三大特征。 慢性溶血性贫血患者由于长期的高胆红素血症，可并发胆石症和 肝功能损害等表现。常见于遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆 形细胞增多症、红细胞酶缺陷溶血性贫血等。患者尽管出现黄疸， 但未出现贫血，无肝脾明显肿大表现，无血红蛋白尿。所以目前 暂不考虑溶血性贪此。 • 3、壶腹部周围恶性肿瘤:也括胰头肿瘤、胆总管下段肿瘤、壶腹 肿瘤及十二指肠肿瘤。主要表现为进行性梗阻性黄疽，可出现皮 肤及巩膜黄染、浓茶色尿及陶土样大便等症状。可出现上腹胀， 一般不表现发热、白细胞计数升高等感染症状。影像学检查尤其 是MRCP可发现壶腹部周围占位性病变、胆囊积液。根据该患者 的症状、体征及各项辅助检查，目前暂不考虑壶腹部周围肿瘤 。
怎样写好病程记录
太子庙中心医院质控科 毛祖姣 2018年5月24日
病历是什么？
• 《病历管理规定》第二条：病历是指医 务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片的总和，包括 门（急）诊病历和住院病历。 • 当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷 等时，病历又是“法律文书”
国家卫生部《病历管理规定》
更、药物可产生的不良不应等。
查
房
记
录
应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断 及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等），应包 括： (1)患者病情演变情况； (2)分析其原因； (3)对所采取的重要诊疗措施及效果的评价； (4)对重要医嘱更改及理由。
8、抢救记录
抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，包括：
第十五条 医疗机构可以为申请人复印或 者复制的病历资料包括：门（急）诊病 历、住院病历、体温单、医嘱单、检验 报告、医学影像资料、特殊检查（治疗） 同意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录、出院记录等。
国家卫生部《病历管理规定》
第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机 构负责医疗服务质量监控的部门或者专 （兼）职人员应当在患者或者其代理人 在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、 会诊记录、病程记录等。
• 记录项目及顺序为：手术日期、手术前诊断、 手术后诊断、手术名称、手术医师、麻醉方法、
麻醉医师、手术经过、术中出现的各种情况及
其处理、手术结束时患者的情况。 • 手术记录应即时由术者完成，如由助手代写， 手术者需阅改并签名。
十、疑难病例讨论记录
• 凡是诊断、治疗有困难的病例及死亡病例均应 进行病例讨论，具有典型教学意义的病例，也 应进行讨论，记录需另立专页，附在病程记录 后。病例讨论 • 记录应包括以下内容：
• 治疗上要体现最新进展。
病程记录书写时限要求
病危至少1次／天， 病重至少1次／2天，
病情稳定至少1次／3天。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
三、交班记录
• 住院医师、进修医师或实习医师在轮换时，应 书写交、接班记录。在病程记录中接着书写， 不需另立专页。
• 按时间、内容、签名顺序书写。
交班记录应包括以下内容
• 一般项目：姓名、性别、年龄、主诉、入院 时间、住院病区或科室、住院天数。
• 初步诊断: • 1、急性胆管炎; • 2、胆总管结石; • 3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。
病例分型：C型
• 诊疗计划: • 1、积极完善各项辅助检查。包括血、尿、便 三大常规、血液生化、肝炎系列、抗HIV、凝 血三项等检验。进行常规心电图、胸部X线等 检查; • 2、给予胃肠减压、禁食、抗菌输液、解痉、 维持水电解质平衡等治疗; • 3、感染控制后，行开腹胆囊切除术、胆总管 探查T管引流术、术中胆遣镜取石术。
– 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间。
– 入院诊断、入院后诊疗经过、转出时病情、转出诊 断、转出理由。
六、转入记录
• 患者由他科转入本科时，应由接诊医师在专科 记录之后接着书写转入记录，不需另立专页。 要求同转出记录。重点记录转入原因、转入时
病情、拟定诊疗措施。
七、阶段小结
• 住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊 断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时 总结。 • 阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与 治疗的情况进行总结。 • 病人的情况和诊疗上存在的问题，并提出今后 的诊疗计划。 • 交班记录、接班记录、转出记录、转入记录可 代替阶段小结。
体格检查（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征，
体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点）， 重要的辅助检查结果等。
诊断依据
应包括疾病的流行病学特点、
主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，
重要实验室检查和器械检查结果等，
疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；
鉴
别
诊
断
应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行 病学特点、主要临床症状、阳性体征及有意义 的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果 以及相关鉴别要点等。
• 诊断依据: • 1、间歇性右上腹胀痛3年，既往腹部超声检查发现 “慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。 • 2、黄疽、发热及上腹痛3天，呈典型的急性胆智炎三 联征。体检发现:体温38C° ，巩膜及皮肤黄染，右上 腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。 血常规白细胞计数明显升高。 • 3、MRCP及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多 发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。 • 4、家族中有类似疾病史。
• 2、近3天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐， 小便呈浓茶色及陶土样大便。外院腹部超声检 查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管 扩张”。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛 药后有所缓解。 • 3、查体发现:体温38C°，脉搏90次/分。全身 皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明 显，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。 肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。 • 4、我院MRCP检查提示"急性胆囊炎，胆囊结 石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张"。血 常规示:白细胞12· 0X109。几，中性粒细胞0· 89。
病情变化情况，
抢救时间及措施，
参加抢救医务人员姓名及职称。
首次病程记录必须有：
（1）病例特点 （2）拟诊讨论：包括 诊断依据、鉴别 诊断（CD型病例）及入院诊断 （3）病例分型
（4）诊疗计划
（1）病例概述和病例特点：
患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目， 主诉
简要的现病史，
与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，
八、术前讨论记录
术前讨论记录要求： • 记录讨论时间、地点及参加人员。具体记录每 个人发言的内容，一般不宜记录综合意见。 • 记录患者一般项目、术前诊断、手术指征、手 术目的、手术方式和路径、术中可能出现的问 题及其预防和处理措施。 • 住院医师应于手术前完成术前讨论记录，由主 治医师阅改签名。
九、手术记录（另起一页书写）
《医疗文书示范文本》
• “慢性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”，给予抗 菌输液及解痉止痛药物后，腹部疼痛轻度缓解。我院 MRCP检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总 管结石，肝内外胆管扩张”。血常规检查提示WBC计 数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆 囊炎，胆总管结石，胆囊结石”收住。入院查体:体温 38C° ，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压 120/76mmHg。急性病面容，皮肤中度黄染，巩膜重度 黄染，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及 哮鸣音或湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，伴轻度 肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触 及， Murphy征阳性。无移动性浊音。肝浊音界正常， 肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。 • 病例特点: 1、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛3年， 伴右侧肩背部疼痛，厌油腻食物，腹部症状夜间多发， 腹痛1-7小时后能自行缓解。腹部超声检查曾发现"慢性 胆囊炎，胆囊结石多发"。
医嘱更改及理由；
使用二线/三联抗菌药品的指征/理由/依据； 使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；
专科特殊用药的指征；
记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况；
有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病 程记录（操作过程、结果）； 输血或使用血液制品应记录输血指征； 向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事 项及反馈意见等，如诊疗（手术）方案变
• 入院时病情，诊断，住院期间采取的诊疗措施。 • 症状、体征、实验室检查结果等病情的变化， 诊断修改意见及现在的治疗方案，存在问题及 诊治过程中的难点，影响因素和注意的事项。
四、接班记录
• 要求同交班记录。重点描述接班后的四 诊检查所见，拟定进一步的诊疗计划和 即刻的处理措施。
五、转出记录
• 患者在住院期间出现他科情况或因病情需要需 他科治疗者，经有关科室会诊同意转他科者， 应书写转科（转出）记录。要求转科前完成， 不需另立专页。 • 转出记录应包括以下内容：