不良事件管理模板.ppt
合集下载
蓝色卡通风护理不良事件管理PPT模板
LOGO
医务人员培训课件
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件
每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30~50%可以
通过系统的介入加以避免
LOGO
目录
护理不良事件定义与分类 1
PART SEVEN 护理安全管理
护理安全管理
随时 护理安全预警 提示及时化
每季 护理不良事件 分析常态化
每年 全院医疗护理
安全大会
不定时 院外重点案例 通报与分析
警钟长鸣 历年护理不良
事件汇编
护理安全管理
护理不良事件上报系 统
护理不良事件的管理流程
护理不良事件防范措施
护理安全管理
建立不良事件上报系统
➢ 1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。 ➢ 2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止
类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯， 有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸 缪，小心驶得万年船。 ➢ 3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有 效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。
4、 安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者 跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。
5、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确， 病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提 醒，警钟长鸣。
护理不良事件报告及管理制度PPT
此PPT下载后可自行编辑修改
护理不良事件
报告及管理制度
目录
contents
护理不良事件报告及管理制度是医疗 机构中 非常重 要的一 项制度 ，旨在 及时发 现、报 告和处 理护理 不良事 件，以 保障患 者的安 全和权 益。这 一制度 的建立 对于提 高护理 质量、 减少患 者风险 具有重 要意义 。 首先，护理不良事件的报告是制度的 核心环 节。当 发生护 理不良 事件时 ，护士 应立即 将事件 报告给 相关部 门，包 括医务 科、质 控科等 。报告 内容应 详细描 述事件 的经过 、原因 和后果 ，并尽 可能提 供相关 证据和 资料。 同时， 应注明 报告人 的姓名 、联系 方式和 报告时 间，以 便后续 跟进和 核实。 其次，管理制度的建立是为了对护理 不良事 件进行 科学、 有序的 管理。 管理制 度应包 括事件 报告流 程、责 任分工 、处理 程序等 内容。 相关部 门应设 立专门 的护理 不良事 件管理 团队， 负责事 件的收 集、分 析和处 理工作 。同时 ，应建 立健全 的督导 和评估 机制， 确保制 度的有 效执行 和改进 。 护理不良事件管理制度的目标是及时 发现问 题、及 时报告 、及时 处理、 及时总 结。通 过对护 理不良 事件的 管理， 可以发 现存在 的问题 和不足 ，采取 措施进 行改进 和纠正 ，提高 护理质 量和患 者安全 水平。 此外， 制度还 应鼓励 和保护 报告人 的合法 权益， 确保报 告环境 的安全 和公正 ，避免 报复行 为的发 生。 综上所述，护理不良事件报告及管理 制度在 医疗机 构中的 重要性 不言而 喻。只 有建立 科学、 规范的 制度， 才能更 好地保 障患者 的权益 ，提高 护理质 量，为 患者提 供安全 有效的 护理服 务。
护理不良事件分类
护理不良事件
报告及管理制度
目录
contents
护理不良事件报告及管理制度是医疗 机构中 非常重 要的一 项制度 ，旨在 及时发 现、报 告和处 理护理 不良事 件，以 保障患 者的安 全和权 益。这 一制度 的建立 对于提 高护理 质量、 减少患 者风险 具有重 要意义 。 首先，护理不良事件的报告是制度的 核心环 节。当 发生护 理不良 事件时 ，护士 应立即 将事件 报告给 相关部 门，包 括医务 科、质 控科等 。报告 内容应 详细描 述事件 的经过 、原因 和后果 ，并尽 可能提 供相关 证据和 资料。 同时， 应注明 报告人 的姓名 、联系 方式和 报告时 间，以 便后续 跟进和 核实。 其次，管理制度的建立是为了对护理 不良事 件进行 科学、 有序的 管理。 管理制 度应包 括事件 报告流 程、责 任分工 、处理 程序等 内容。 相关部 门应设 立专门 的护理 不良事 件管理 团队， 负责事 件的收 集、分 析和处 理工作 。同时 ，应建 立健全 的督导 和评估 机制， 确保制 度的有 效执行 和改进 。 护理不良事件管理制度的目标是及时 发现问 题、及 时报告 、及时 处理、 及时总 结。通 过对护 理不良 事件的 管理， 可以发 现存在 的问题 和不足 ，采取 措施进 行改进 和纠正 ，提高 护理质 量和患 者安全 水平。 此外， 制度还 应鼓励 和保护 报告人 的合法 权益， 确保报 告环境 的安全 和公正 ，避免 报复行 为的发 生。 综上所述，护理不良事件报告及管理 制度在 医疗机 构中的 重要性 不言而 喻。只 有建立 科学、 规范的 制度， 才能更 好地保 障患者 的权益 ，提高 护理质 量，为 患者提 供安全 有效的 护理服 务。
护理不良事件分类
最新版不良事件ppt课件
持续改进
对整改和预防措施进行持续监 测和评估，及时发现问题并进 行改进，不断完善不良事件处
理流程。
03
不良事件应对策略
风险评估与控制
风险识别
识别可能引发不良事件的各种风 险因素，包括设备故障、人为错
误、环境因素等。
风险评估
对识别出的风险因素进行量化和定 性评估，确定其可能造成的不良事 件严重程度和发生概率。
风险控制
根据风险评估结果，制定相应的风 险控制措施，如改进设备、加强培 训、优化流程等，以降低不良事件 的发生概率。
危机管理与应对
危机预警
建立有效的危机预警机制，及时 发现可能引发不良事件的危机征
兆，采取应对措施。
危机应对
制定详细的危机应对计划，明确 各部门和人员的职责和行动步骤 ，确保在不良事件发生时能够迅
详细描述
医疗器械不良事件包括设备故障、操作失误、维护不当等，这些事件可能对患者 的身体健康和生命安全造成影响。医疗器械生产企业和医疗机构应当加强设备监 管和维护管理，确保设备正常运行和使用安全。
案例四：食品药品安全不良事件
总结词
食品药品安全不良事件是指食品、药品等产品存在安全隐患或质量问题，导致消费者健康受损的事件 。
详细描述
其他行业不良事件包括交通安全事故、环境污染事件、消防安全事故等，这些事件可能对人民群众的生命财产安 全造成影响。相关企业和监管部门应当加强安全管理，确保人民群众的生命财产安全得到保障。
THANKS
THANK YOU FOR YOUR WATCHING
最新版不良事件ppt课件
目录 CONTENTS
• 不良事件概述 • 不良事件处理流程 • 不良事件应对策略 • 不良事件案例分析
对整改和预防措施进行持续监 测和评估，及时发现问题并进 行改进，不断完善不良事件处
理流程。
03
不良事件应对策略
风险评估与控制
风险识别
识别可能引发不良事件的各种风 险因素，包括设备故障、人为错
误、环境因素等。
风险评估
对识别出的风险因素进行量化和定 性评估，确定其可能造成的不良事 件严重程度和发生概率。
风险控制
根据风险评估结果，制定相应的风 险控制措施，如改进设备、加强培 训、优化流程等，以降低不良事件 的发生概率。
危机管理与应对
危机预警
建立有效的危机预警机制，及时 发现可能引发不良事件的危机征
兆，采取应对措施。
危机应对
制定详细的危机应对计划，明确 各部门和人员的职责和行动步骤 ，确保在不良事件发生时能够迅
详细描述
医疗器械不良事件包括设备故障、操作失误、维护不当等，这些事件可能对患者 的身体健康和生命安全造成影响。医疗器械生产企业和医疗机构应当加强设备监 管和维护管理，确保设备正常运行和使用安全。
案例四：食品药品安全不良事件
总结词
食品药品安全不良事件是指食品、药品等产品存在安全隐患或质量问题，导致消费者健康受损的事件 。
详细描述
其他行业不良事件包括交通安全事故、环境污染事件、消防安全事故等，这些事件可能对人民群众的生命财产安 全造成影响。相关企业和监管部门应当加强安全管理，确保人民群众的生命财产安全得到保障。
THANKS
THANK YOU FOR YOUR WATCHING
最新版不良事件ppt课件
目录 CONTENTS
• 不良事件概述 • 不良事件处理流程 • 不良事件应对策略 • 不良事件案例分析
护理安全(不良)事件分析与管理(共27张PPT)
关键环节
关键环节
护理不良事件
在护理过程中发生的、 不在方案中的、未预计到的 或通常不希望发生的事件， 包括患者在住院期间发生德 跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患 者平安相关的、非正常的护 理意外事件。
不良事件的分类及名称〔举例〕
影响不良事件发生的因素
护理人员配置缺乏 患者身份识别制度不到位 对病人观察评估不及时、不全面
护理平安
➢ 是医院平安的重要组成局部 ➢ 包括护理工作中的护士平安和患者平安
➢涉及护理工作场所中的各类平安问题
患者平安
2006年国际护士节主题
保证平安的护士配置，保 障患者的生命平安
卫生部医院管理年核心内容
保障医疗平安
2021年卫生部医院管理年
患者平安目标
三级综合医院评审标准实施细那么
卫生部医院管理年核心内容 5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取 出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适 ，秦护士疑心是输血反响，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂疑心是用药错误，让护士核对刚刚 注射后的空药安瓿，发现刚刚肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通 知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，抚慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸病症消失。 3、抢救工作制度〔护理核心制度〕
5、护理交接班制度〔核心制度〕 6、查对制度〔核心制度〕
7、给药制度〔核心制度〕
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题，需要加强安全 教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况，需要 加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制， 需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害，延长住院时间，增加医疗费用，甚至 可能导致患者死亡。同时，不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响 。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时 留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件，应立即向 科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告 后，应及时核实情况，并上报 至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整， 包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件，避 免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料，应一并附 在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后，应 及时组织专家对报告进 行审核。
02
审核内容包括报告的真 实性、准确性、完整性 以及处理建议的合理性 等。
03
审核结果应及时反馈至 报告人和相关科室，并 明确责任人和处理措施 。
04
对于重大不良事件，医 院应组织相关部门进行 根本原因分析，并制定 改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布 的护理不良事件报告及管理制度政策 法规；
政策法规对医疗机构在护理不良事件 管理方面的职责和要求。
护理不良事件ppt课件模板
THANK YOU
汇报人：XXX 202X.XX.XX
护理不良事件的报告和分析
护理不良事件频发
研究显示 美国 40万
医疗事故与护理
影响病人安全
护理不良事件 威胁患者
生理和心理健康
损害医护人员信誉
护理工作 不良事件 信任度下降
引发法律责任
护理不良事件 医疗机构 巨额赔偿 法律责任
针对护理不良事件的改进措施 和效果评估
护理不良事件频发 根据中国卫生健康委员会的数据显示，2019年全国共发生医疗事故45万起， 其中护理相关事故约占68.7%。 影响患者安全与满意度 护理不良事件可能导致患者的生理、心理伤害以及治疗进程的延误，严重 影响患者的治疗效果和对医疗服务的满意度。 提升护理质量需防误 通过加强护士的专业技能培训、完善护理操作规程等措施，可以有效降低 护理不良事件的发生率。 效果评估助力持续改进 通过对护理不良事件的分析评估，可以为护理工作的持续改进提供依据， 从而提升护理服务的质量。
VIEW MORE
护理工作中常见的不良事 件类型及其特征
药物错误 根据美国医疗安全协会(ISMP)的数据，每年有近400,000例药 物相关事件在医疗机构中发生，其中19%为严重的药物错误。 这严重影响了患者的治疗效果和生命安全。 护理操作失误 一项研究显示，在重症监护室中，护理操作失误是导致患者 死亡的第五大因素，占比约为6%。这些错误往往由于疏忽、 疲劳、技能不足等原因引发。
不良事件对护理工作质量的影响
护理不良事件 患者满意度
不良事件对护理 工作质量构成严
重威胁。
护士安全 护理质量
职业压力
医院声誉
不良事件对护理团队协 作的影响
不良事件降低工作效率 据美国护理质量改进中心(2019)报告，每发生一起不良事件，平均需要额外花费 30分钟处理，导致护士工作负担加重。 不良事件影响团队信任 一项针对2500名护士的调查(2018)显示，40%的护士因不良事件对同事产生质疑和 不信任，破坏团队协作氛围。
临床实验中不良事件的管理PPT培训课件
肯定 同时符合评定标准 1、4、5，不符合标 准3
很可能 同时符合评定标准 1、2、4，不符合 标准 3
可能 同时符合评定标准 1、2，或同时符合标 准 1、4
可疑 符合评定标准 1 不可能 符合评定标准 3
4 不良事件的记录、随访和汇报
4.1 记录 AE 记录的内容包括 AE 发生的起止时间、频 次、症状/体征、程度的描述，以及是否采取了相应措 施。 采取的措施包括对原使用药物是否调整剂量/停 用， 采取了哪些医疗措施？AE 的结局是什么？有关 AE 的医学文件均应记录在原始文件中，包括实验室 检查的通知单（如：X 线检查、心电图等）和检查结 果报告单。如受试者因为试验结束或受试者出院等而 无法继续接受研究者的治疗，研究者应将受试者的病 例摘要（包括治疗安排和 AE 是否需要继续随访的说 明等）交给负责继续治疗的医生。这些信息也要求记 录在原始文件中。
5.2 对各参加医院的研究者进行现场培训和 现场管理
要求监查员在各中心启动入组前，对所有参加 临床试验的研究者集中培训，使每位研究者都 熟悉 AE 管理的 SOP，确保对 AE 不遗漏、不 忽视，在试验过程中科学、准确、标准化地处 理每一个 AE。除此之外还要求监查员对各参 加医院及时监查，监查时要抽出专门时间处理 AE，对发现操作有误的地方，对所涉及的研 究者进行现场培训和管理。
其次是重要不良事件（Significant Adverse Event）即在用药过程中发生的不良事件和血 液学或其他实验室检查明显异常，并且这些不 良事件和血液学或其他实验室检查明显异常必 须采取针对性的医疗措施才能恢复正常
此二者与一般不良事件的关系是重要不良事件和 SAE 全属于不良事件，SAE 最为严重，除 SAE 外其它需 要采取针对治疗的不良事件全属于重要不良事件。重 要不良事件强调的是采取医疗措施（如停药、退出、 调整剂量和对症治疗） 。比如在某心血管药物的临床
很可能 同时符合评定标准 1、2、4，不符合 标准 3
可能 同时符合评定标准 1、2，或同时符合标 准 1、4
可疑 符合评定标准 1 不可能 符合评定标准 3
4 不良事件的记录、随访和汇报
4.1 记录 AE 记录的内容包括 AE 发生的起止时间、频 次、症状/体征、程度的描述，以及是否采取了相应措 施。 采取的措施包括对原使用药物是否调整剂量/停 用， 采取了哪些医疗措施？AE 的结局是什么？有关 AE 的医学文件均应记录在原始文件中，包括实验室 检查的通知单（如：X 线检查、心电图等）和检查结 果报告单。如受试者因为试验结束或受试者出院等而 无法继续接受研究者的治疗，研究者应将受试者的病 例摘要（包括治疗安排和 AE 是否需要继续随访的说 明等）交给负责继续治疗的医生。这些信息也要求记 录在原始文件中。
5.2 对各参加医院的研究者进行现场培训和 现场管理
要求监查员在各中心启动入组前，对所有参加 临床试验的研究者集中培训，使每位研究者都 熟悉 AE 管理的 SOP，确保对 AE 不遗漏、不 忽视，在试验过程中科学、准确、标准化地处 理每一个 AE。除此之外还要求监查员对各参 加医院及时监查，监查时要抽出专门时间处理 AE，对发现操作有误的地方，对所涉及的研 究者进行现场培训和管理。
其次是重要不良事件（Significant Adverse Event）即在用药过程中发生的不良事件和血 液学或其他实验室检查明显异常，并且这些不 良事件和血液学或其他实验室检查明显异常必 须采取针对性的医疗措施才能恢复正常
此二者与一般不良事件的关系是重要不良事件和 SAE 全属于不良事件，SAE 最为严重，除 SAE 外其它需 要采取针对治疗的不良事件全属于重要不良事件。重 要不良事件强调的是采取医疗措施（如停药、退出、 调整剂量和对症治疗） 。比如在某心血管药物的临床
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
ppt课件
31
分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
ppt课件
32
提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
ppt课件
33
ppt课件
34
ppt课件
8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核 查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
ppt课件
9
什么是不良事件(Adverse Event）？
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
ppt课件
13
差错不等于伤害
医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷， 或个人执行有问题
ppt课件
14
护理安全事件分级
NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但是没有永久性顺海
ppt课件
12
根据不良事件严重程度分类
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与
不良事件管理PPT课件
或交通事故的人数要多的多
课程内容
定义与分类 有关医疗错误的不同观点 错误呈报系统 根本原因分析（Root Cause Analysis）
环境对质量影响的常用模式
什么是医疗错误 Medical Error
IOM:
医疗错误Medical errors ：没有完成计划行 动或使用错误的计划来达到目标
不同类型Sentinel Event根源分析时最小考虑范围 说明：
自杀 给药 操作
手术部 治疗
错误 并发症 位错误 延误
行为评估程序(1) X
体格评估程序(2) X
X
X
X
X
患者身份确认过程
X
X
患者观察程序
X
X
诊疗计划过程
X
X
服务连贯性
X
X
X
人员配备情况
X
X
X
X
X
岗前培训与在职培 训
X
X
X
X
X
能力评估/证书
专业分析能力: 分析者应具有临床经验 且可分析现在因素
及时性: 迅速分析并提出改善建议 系统导向性：关注流程、系统设计而非
个人表现
公平公正的文化
差错呈报制度成功的关键之一在于机构 对惩罚与归责的拿捏
员工普遍无法接受的是：机构对所有的 差错不论原因一律惩罚，或者
对于错误的行为一律免责 公平公正的文化：在可接受与不可接受
人力资源 信息管理 环境管理 领导 不可控外部因素
存在的改进机会（1）
目前化疗医嘱模板存在下列缺陷：
现有模板的备注栏只能书写不大于20字的内容， 医生书写备注受限制；
基本信息不全仍能开写医嘱，如身高、体重、体表 面积等重要参数不全；
课程内容
定义与分类 有关医疗错误的不同观点 错误呈报系统 根本原因分析（Root Cause Analysis）
环境对质量影响的常用模式
什么是医疗错误 Medical Error
IOM:
医疗错误Medical errors ：没有完成计划行 动或使用错误的计划来达到目标
不同类型Sentinel Event根源分析时最小考虑范围 说明：
自杀 给药 操作
手术部 治疗
错误 并发症 位错误 延误
行为评估程序(1) X
体格评估程序(2) X
X
X
X
X
患者身份确认过程
X
X
患者观察程序
X
X
诊疗计划过程
X
X
服务连贯性
X
X
X
人员配备情况
X
X
X
X
X
岗前培训与在职培 训
X
X
X
X
X
能力评估/证书
专业分析能力: 分析者应具有临床经验 且可分析现在因素
及时性: 迅速分析并提出改善建议 系统导向性：关注流程、系统设计而非
个人表现
公平公正的文化
差错呈报制度成功的关键之一在于机构 对惩罚与归责的拿捏
员工普遍无法接受的是：机构对所有的 差错不论原因一律惩罚，或者
对于错误的行为一律免责 公平公正的文化：在可接受与不可接受
人力资源 信息管理 环境管理 领导 不可控外部因素
存在的改进机会（1）
目前化疗医嘱模板存在下列缺陷：
现有模板的备注栏只能书写不大于20字的内容， 医生书写备注受限制；
基本信息不全仍能开写医嘱，如身高、体重、体表 面积等重要参数不全；
不良事件制度及上报流程PPT精品课件
功能损害。
虽然发生了错误 事实，但未给患 者造成机体与功
能任何损害。
由于及时发现错 误，未形成事实。
01
Ⅰ级事件 （警告事件）
02
03
04
Ⅱ级事件
Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
（不良后果事件） （未造成后果事件） （隐患事件）
3.坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
✓ 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报 告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以 实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关 信息, 护理部将严格保密。
01
科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
02
对主动上报不良事件的人员奖励20元。
不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 03 被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。
（二）护理不良事件处理制度
1 LOREM
各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
08 科室主任或护士长填写意见与建议 进入方式有两种：
1. 在提交之后，弹出对话框①中有“添加意见和建议”选项， 点击这个选项后弹出新的对话框②。
①
②
这里“分类”选择“科室主任或护士长意见与建议”， 填写内容后，点击“确定”，即完成了上报工作。
2.没有即刻添加意见和建议，就登陆系统后点击“查阅 已填报记录”
态会变为“审核通过”
点击“管理”后进入的界面为：
有主管职能科室意见与建议以及处理记录，这时候就可 以打印，放入资料盒内。
注意护士长一定要填写意见与建议！！！
打印方法，在管理界面内勾选序号前的方框，点击“另存 为Excel文件”，会出现“横向数据”“纵向数据”选项， 10 选取“纵向数据”，即会下载一个Excel的表格到电脑上， 通过Excel打开，进行编辑（主要调整“事件的详细经 过”，“科室、职能部门意见与建议”的行高，使内容全 部显示）后即可打印。
不良事件的管理护理课件
不良事件的管理护理 课件
目录
• 不良事件的定义与分类 • 不良事件发生的原因分析 • 不良事件的预防措施 • 不良事件的应对与处理 • 不良事件对护理质量的提升 • 不良事件案例分享与教训总结
01
不良事件的定义与分类
定义
定义
不良事件是指在医疗护理过程中 发生的不期望的、不希望发生的 事件，可能导致患者伤害或死亡
06
不良事件案例分享与教 训总结
案例一：输液反应的处理与预防
总结词 及时识别、正确处理、预防为主
预防为主 针对不同类型的输液反应，采取 相应的预防措施，如控制输液速 度、避免使用过敏药物等，以降 低输液反应的发生率。
及时识别
在输液过程中，护士需密切观察 患者情况，一旦出现输液反应的 迹象，如寒战、高热等，应立即 停止输液并通知医生。
启动紧急处理流程
通知相关人员
根据评估结果，启动相应的紧急处理流程 ，如急救、复苏等。
及时通知医护人员、相关部门负责人等， 以便协调处理。
报告制度与流程
建立不良事件报告制度
制定详细的报告制度，明确报告范围、报告 方式、报告时限等要求。
及时上报
一旦发生不良事件，相关人员应按照报告制 度及时上报，不得隐瞒或延迟上报。
02
建立护理安全文化，鼓励护理人 员积极报告不良事件，减少隐瞒 和推诿现象。
优化护理工作流程
对现有护理工作流程进行全面梳理，查找可能导致不良事件 的环节。
引入信息化手段，简化护理工作流程，降低因流程繁琐导致 的不良事件。
加强护理团队建设
加强团队协作，提高护理人员之间的 沟通与配合能力。
定期开展团队建设活动，增强团队凝 聚力和归属感，降低因沟通不畅导致 的不良事件。
目录
• 不良事件的定义与分类 • 不良事件发生的原因分析 • 不良事件的预防措施 • 不良事件的应对与处理 • 不良事件对护理质量的提升 • 不良事件案例分享与教训总结
01
不良事件的定义与分类
定义
定义
不良事件是指在医疗护理过程中 发生的不期望的、不希望发生的 事件，可能导致患者伤害或死亡
06
不良事件案例分享与教 训总结
案例一：输液反应的处理与预防
总结词 及时识别、正确处理、预防为主
预防为主 针对不同类型的输液反应，采取 相应的预防措施，如控制输液速 度、避免使用过敏药物等，以降 低输液反应的发生率。
及时识别
在输液过程中，护士需密切观察 患者情况，一旦出现输液反应的 迹象，如寒战、高热等，应立即 停止输液并通知医生。
启动紧急处理流程
通知相关人员
根据评估结果，启动相应的紧急处理流程 ，如急救、复苏等。
及时通知医护人员、相关部门负责人等， 以便协调处理。
报告制度与流程
建立不良事件报告制度
制定详细的报告制度，明确报告范围、报告 方式、报告时限等要求。
及时上报
一旦发生不良事件，相关人员应按照报告制 度及时上报，不得隐瞒或延迟上报。
02
建立护理安全文化，鼓励护理人 员积极报告不良事件，减少隐瞒 和推诿现象。
优化护理工作流程
对现有护理工作流程进行全面梳理，查找可能导致不良事件 的环节。
引入信息化手段，简化护理工作流程，降低因流程繁琐导致 的不良事件。
加强护理团队建设
加强团队协作，提高护理人员之间的 沟通与配合能力。
定期开展团队建设活动，增强团队凝 聚力和归属感，降低因沟通不畅导致 的不良事件。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
(显性/个人失误)
医护人员的 不安全行为
临床失误 （疏忽） ( 偏差 ) （错误））
果
因素Βιβλιοθήκη 安全文化因素模临床违规
型
阻隔因素 控制因素 防御因素
患者安 全不良
事件
优选文档
9
2016-7-13
安全的医疗服务系统核心
使个人不易 发生错误
有了错误 可及时被
发现
发生错误 后使影响 降至最低
HC系统核心
优选文档
九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响
优选文档
5
2016-7-13
二、护理安全不良事件管理
不良事件的基本概念 不良事件的发生原理
2016-7-13
不良事件的报告及管理
优选文档
6
收集详细的第一手资料，以防信息缺失；
便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的 认识；
不及时报告的隐患
小错酿大后果 由主动变被动 重复同样错误
优选文档
13
2016-7-13
1、目的
及时捕获发生的不良事件的信息，通 过分析，使经验教训共享，预防类似事件 再次发生，增进护理安全。
不以惩罚为手段的不良 事件上报系统，是建立安全 医疗体系的第一步。
优选文档
14
2016-7-13
不良事件报告与管理要求
4
中国医院协会患者安全目标（2014-2015）
一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误 三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 四、减少医院感染的风险 五、提高用药安全
六、强化临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 八、加强医院全员急救培训，保障安全救治
优选文档
8
2016-7-13
（二）不良事件的发生原理
护 理 不 良 事 件 发 生 的 因
医疗机构 的系统性 患者安全 问题(隐性
失误) 组织体系 行政管理决 策及行为
组织、策略
→
促发因素
任务因素 环境因素 教育培训因素 设备与资源因素 沟通因素 医护/患者因素 团队协作因素
医疗护理过程 中的问题
2016-7-13
对内镜设备和手术器械的清洗消 毒不充分 忽视联网设备与系统的改变管理
将用于成人的技术用于儿童
由于培训不足而造成的机器人手 术并发症 体腔内遗留器械和碎片异物
优选文档
独立双重查对实施不力的安全事件
类鸦片药物相关安全事件 内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分 患者转移过程中的安全问题
体重单位“磅”和“千克”混淆所致的医 疗错误
优选文档
3
2016-7-13
2013年-2015年十大医疗技术风险（ECRI）
2013
2014
2015
1 报警器带来的风险
报警危害（警报过量）
2 使用输液泵时出现用药错误 输液泵使用过程中用药差错
3 放射诊断过程所致灼伤
患儿遭遇CT射线暴露
4 电子医疗记录及健康信息技 EHR和其他医疗信息系统中
术中病人的数据有误
IOM（2001）报告（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st
Century )《跨越质量障碍：21世纪新的保健系统》提出21世纪医疗体系的六大目标：
患者安全、有效的医疗服务、以患者为中心、及时的医疗、效率、公平
优选文档
2
2016-7-13
国际研究报告
国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大 约3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认 为应该可以通过系统的干预加以预防、避免。
英国报道：住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件。 每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重损害，因为此延长住院花费达20 亿英镑/年，国家卫生部门支付诉讼索赔4亿英镑/年。
（2008）患者安全管理十大目标第九项 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
（2011年）国家综合医院评审标准的要求
数据不完整或不可靠
5 设备和IT系统不“兼容”
杂交手术室中职业辐射危害
报警危害（设置、操作方法）
数据完整性：电子病历等信息系统数据错 误缺失 患者暴力事件的应对 静脉输注管路混乱导致的用药错误
药物重整相关的医疗协作事件
6 内镜或手术器械不干净 7 空气栓塞风险 8 将用于成人的技术用于儿童 9 手术时发短信 10 手术失火
分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之 有效的控制措施；
预防、处理、跟踪不良事件，并评价其结果； 强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自 我保护意识。
优选文档
7
(一)概 念
护理安全（不良）事件
指在在临床诊疗护理活动中，以及医院运行过程中，不在 计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能 影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理 纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的 因素和事件。
10
（三）护理不良事件报告及管理
目的 护理不良事件的分类 护理不良事件的分级 护理不良事件上报及管理流程 护理安全文化建设
Text in here
优选文档
11
2016-7-13
如何对待护理不良事件报告与管理？
上报
不报
优选文档
12
2016-7-13
海恩法则
每1起严重事故的背后,必然有29 次轻微事 故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
护理不良事件管理
2016-7-13 2016-7-13
优选文档
生于忧患死于1 安乐
一、患者安全现状
美国国家科学院医学研究所（IOM，1999）报告
（To Erris Human:Building a Safer Health System）
《人皆失误：构建更加安全的健康服务系统》揭示： 美国每年约44,000－98,000人因为医疗行为死亡， 位居十大死因的第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋 病死亡的人数，国家为此花费年约170～290亿美元
护理安全（不良）事件报告系统
是指医疗机构内部的或非医疗机构的患者安全事件自愿报告系统。 该系统采用非惩罚的形式鼓励报告与患者安全相关的事件，如给药错误 、患者跌倒 /坠床等，不论事件是否属于医护人员的差错。医疗机构专 业人员对所报告的事件，提出改进系统的对策，并将改进对策反馈给相 关部门及人员，供大家学习、借鉴，防范同样错误或事件的再次发生。
医护人员的 不安全行为
临床失误 （疏忽） ( 偏差 ) （错误））
果
因素Βιβλιοθήκη 安全文化因素模临床违规
型
阻隔因素 控制因素 防御因素
患者安 全不良
事件
优选文档
9
2016-7-13
安全的医疗服务系统核心
使个人不易 发生错误
有了错误 可及时被
发现
发生错误 后使影响 降至最低
HC系统核心
优选文档
九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响
优选文档
5
2016-7-13
二、护理安全不良事件管理
不良事件的基本概念 不良事件的发生原理
2016-7-13
不良事件的报告及管理
优选文档
6
收集详细的第一手资料，以防信息缺失；
便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的 认识；
不及时报告的隐患
小错酿大后果 由主动变被动 重复同样错误
优选文档
13
2016-7-13
1、目的
及时捕获发生的不良事件的信息，通 过分析，使经验教训共享，预防类似事件 再次发生，增进护理安全。
不以惩罚为手段的不良 事件上报系统，是建立安全 医疗体系的第一步。
优选文档
14
2016-7-13
不良事件报告与管理要求
4
中国医院协会患者安全目标（2014-2015）
一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误 三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 四、减少医院感染的风险 五、提高用药安全
六、强化临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 八、加强医院全员急救培训，保障安全救治
优选文档
8
2016-7-13
（二）不良事件的发生原理
护 理 不 良 事 件 发 生 的 因
医疗机构 的系统性 患者安全 问题(隐性
失误) 组织体系 行政管理决 策及行为
组织、策略
→
促发因素
任务因素 环境因素 教育培训因素 设备与资源因素 沟通因素 医护/患者因素 团队协作因素
医疗护理过程 中的问题
2016-7-13
对内镜设备和手术器械的清洗消 毒不充分 忽视联网设备与系统的改变管理
将用于成人的技术用于儿童
由于培训不足而造成的机器人手 术并发症 体腔内遗留器械和碎片异物
优选文档
独立双重查对实施不力的安全事件
类鸦片药物相关安全事件 内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分 患者转移过程中的安全问题
体重单位“磅”和“千克”混淆所致的医 疗错误
优选文档
3
2016-7-13
2013年-2015年十大医疗技术风险（ECRI）
2013
2014
2015
1 报警器带来的风险
报警危害（警报过量）
2 使用输液泵时出现用药错误 输液泵使用过程中用药差错
3 放射诊断过程所致灼伤
患儿遭遇CT射线暴露
4 电子医疗记录及健康信息技 EHR和其他医疗信息系统中
术中病人的数据有误
IOM（2001）报告（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st
Century )《跨越质量障碍：21世纪新的保健系统》提出21世纪医疗体系的六大目标：
患者安全、有效的医疗服务、以患者为中心、及时的医疗、效率、公平
优选文档
2
2016-7-13
国际研究报告
国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大 约3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认 为应该可以通过系统的干预加以预防、避免。
英国报道：住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件。 每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重损害，因为此延长住院花费达20 亿英镑/年，国家卫生部门支付诉讼索赔4亿英镑/年。
（2008）患者安全管理十大目标第九项 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
（2011年）国家综合医院评审标准的要求
数据不完整或不可靠
5 设备和IT系统不“兼容”
杂交手术室中职业辐射危害
报警危害（设置、操作方法）
数据完整性：电子病历等信息系统数据错 误缺失 患者暴力事件的应对 静脉输注管路混乱导致的用药错误
药物重整相关的医疗协作事件
6 内镜或手术器械不干净 7 空气栓塞风险 8 将用于成人的技术用于儿童 9 手术时发短信 10 手术失火
分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之 有效的控制措施；
预防、处理、跟踪不良事件，并评价其结果； 强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自 我保护意识。
优选文档
7
(一)概 念
护理安全（不良）事件
指在在临床诊疗护理活动中，以及医院运行过程中，不在 计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能 影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理 纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的 因素和事件。
10
（三）护理不良事件报告及管理
目的 护理不良事件的分类 护理不良事件的分级 护理不良事件上报及管理流程 护理安全文化建设
Text in here
优选文档
11
2016-7-13
如何对待护理不良事件报告与管理？
上报
不报
优选文档
12
2016-7-13
海恩法则
每1起严重事故的背后,必然有29 次轻微事 故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
护理不良事件管理
2016-7-13 2016-7-13
优选文档
生于忧患死于1 安乐
一、患者安全现状
美国国家科学院医学研究所（IOM，1999）报告
（To Erris Human:Building a Safer Health System）
《人皆失误：构建更加安全的健康服务系统》揭示： 美国每年约44,000－98,000人因为医疗行为死亡， 位居十大死因的第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋 病死亡的人数，国家为此花费年约170～290亿美元
护理安全（不良）事件报告系统
是指医疗机构内部的或非医疗机构的患者安全事件自愿报告系统。 该系统采用非惩罚的形式鼓励报告与患者安全相关的事件，如给药错误 、患者跌倒 /坠床等，不论事件是否属于医护人员的差错。医疗机构专 业人员对所报告的事件，提出改进系统的对策，并将改进对策反馈给相 关部门及人员，供大家学习、借鉴，防范同样错误或事件的再次发生。