羊水栓塞导致的产后出血

羊水中含有第Ⅹ因子激活物质 肺表面活性物质 胎粪中的胰蛋白酶样物质
促凝物质血小板聚积 凝血酶原转化为凝血酶
外凝系统激活血凝
急性DIC
纤维蛋白原被消耗，纤溶系统激活造成高纤溶症及凝血障碍
DIC
羊水中多量促凝物质→激活外源性凝血系统→血 管内形成大量微血栓→DIC
羊水中纤溶激活酶→激活纤溶系统 大量凝血物质消耗和纤溶系统激活→产妇血液系
羊水栓塞的概述
罕见，但是灾难性的产科急症 占西方国家孕产妇死亡率5-15% 发病率
6.1-7.7/100，000（美国1998-2003） 2.0/100，000（美国2005-2009） 早期的死亡率：61–86% 近期的死亡率：13–26% 常发生产程中、产时、产后30min和宫内死胎娩出时
统由高凝状态迅速转变为纤溶状态→全身出血， 血不凝
急 性 肾 功 能 衰 竭
临床上发现病人发病（惊叫或抽搐）后猝死
Clark报道,羊水栓塞死亡患者中,心跳骤停占87%
心跳骤停原因：羊水中含有前列腺素、血管内皮素 等化学介质刺激肺动脉受体,引起迷走神经高度兴 奋,致使心动过缓乃至心跳骤停
另外,羊水入母体血循环后,其中有形成分尚可聚集 成大团块,堵塞下腔静脉或肺动脉主干,导致严重的 循环障碍而引发心跳骤停
酚妥拉明: 10-20mg加入100-200ml生理盐水中,解除肺A痉挛,降低肺 A高压。
抗休克
容量治疗: 成分输血 胶体液 晶体液 新鲜冰冻血浆 输血小板: Plt<5万
改善低氧血症
保持呼吸道通畅，给氧的途径：
鼻导管× 面罩（早期）√ 立即气管插管器械通气√
必须重视抗过敏措施
产妇于分娩前后突然出现寒战、呼吸困难、发绀 等症状时 ,常为羊水栓塞的前驱症状
此时从预防过敏性休克出发 ,应立即静脉推注地 塞米松20mg,然后根据病情再继续滴注地塞米松 20mg
羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误 抢救与治疗 可以猝死为表现 胎膜也可以不破裂 也可以发生在中期妊娠 脉压差减小，心率加快早于血压下降
诊断之四：病理、实验室检查
血涂片找羊水有形物质： 方法：取下腔/上腔静脉血5ml或心血（紧急抢救心内注射 时），离心、沉淀分成三层，取上层涂片、染色、镜检， 见鳞状上皮、毳毛、粘液、脂肪球等
首都医科大学附属北京友谊医院 蔺莉
1996年-2010年我国孕产妇死亡原因顺位
产后出血: 第1位 羊水栓塞： 第2位 心 脏 病： 第3位 妊 高 病： 第4位
1996年-2010年北京市孕产妇死亡分布情况
顺位
1 2 3 4 5
死因 羊水栓塞
妊高病 产后出血 脑血管疾病
肺栓塞
五种常见产科危重症发病及救治现状
产后出血
羊水栓塞
子痫
妊娠合并 脑血管疾病
肺栓塞
死亡率 0.46%
死亡率 40%-60%
死亡率： 0%-15%
死亡率 26%-41.7%
死亡率 12.89%
制定了高危评分 和规范诊治流程
缺乏预警系统 缺乏个体化评估
发病率低，死亡率高 认识不足，诊断不及时，延误治疗
缺乏疾病风险预警系统 缺乏规范化的诊治
尸体解剖： 右心室肥大、肺水肿、肺泡出血、肺内＜1mm微动脉和毛细 血管有胎儿有形成分
子宫切除标本： 宫旁静脉丛及子宫下段周围特别在切口周围静脉丛中有羊 水物质
处理
关键： “三早”
早发现 早诊断 早治疗
处理的措施
① 改善低氧血症 ② 抗过敏 ③ 解除肺动脉高压 ④ 抗休克 ⑤ 防治DIC ⑥ 预防肾衰 ⑦ 预防感染 ⑧ 产科处理
面对羊水栓塞的高死亡率 我们能做什么？
熟悉羊水栓塞的病理生理变化是 提高抢救成功率的基础
肺动脉高压
血管机械性梗阻→肺动脉高压
有形物质刺激肺组织释放血管活性物质（PGF2a、 5-羟色胺、白三烯等）→反射性肺动脉高压
肺动脉高压→急性右心扩张和衰竭→左心衰竭→ 休克→呼吸、心跳骤停
过敏性休克
羊水有形成分→Ⅰ型变态反应 羊水入血后引起血管活性物质（白三烯、前列腺素
、血栓素等）是重要因素。 故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征”
（Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）
凝血机制
图2-32-6
急性DIC发生机制
羊水中含促凝物质类似于组织凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性 凝血系统，导致DIC
地塞米松具有抗炎、抗过敏作用 ,可抑制前列腺 素、5-羟色胺、白三烯等生成、释放和激活 ,能 起到预防羊水栓塞的使用
抗过敏：应用大剂量皮质激素
氢化可的松，即时500mg，一般每日1000～2000mg 静脉滴注
地塞米松10-20mg，静推，再20-40mg，静脉滴注
甲强龙80mg，静推，再120-240mg，静脉滴注 换算：
及时正确地做出诊断 采取有效措施
提高抢救成活率的关键
Байду номын сангаас断之一：发病时期
羊水栓塞病例有90%以上发生于分娩过程中 ,尤其 是胎儿娩出前后的短时间内
少数病例发生在产前、剖宫产手术过程中及产后 较长的时间内
注意：滥用缩宫素引产或催产成为本病发生诱因
诊断之二：前驱症状
多数病例发病时 ,常首先出现寒战、躁不安、咳 嗽气急、发绀、呕吐等前驱症状 ,这些症状往往 被误认为感冒、宫缩过强、产妇紧张 ,而不引起 助产者注意
强的松：甲强龙：地塞米松：氢化可的松 5mg ： 4mg ： 0.75mg ： 25mg
解除肺动脉高压
罂粟碱: 30-90mg静脉推注,使冠状A和肺血管扩张;
阿托品: 1mg静脉推注,15-30分钟重复1次,解除痉挛,改善微循环;
氨茶碱: 250mg缓慢推注,扩张冠状A及气管平滑肌;
但这常常是羊水入血的初期征象 ,如羊水清、入 量极少则状较轻 ,可在抢救或准备抢救过程中 , 症状消失自行恢复，如羊水混浊或入量较多时 , 则相继出现呼吸循环衰竭的危重症状
诊断之三：有助于诊断的几个特点
前驱症状后很快进入深度休克 休克无法用出血解释 较早出现深昏迷及抽搐 肺底较早出现湿罗音 可以休克为主要表现，也可以DIC为主要表现，千万不要把