足踝部解剖讲课

外侧群肌：腓骨长肌、 腓骨短肌
小腿后部：共七块， 被小腿后筋膜隔分 成浅、深两层。 浅层：3块， 腓 肠 肌 、 跖 肌 (1/10的人缺如)、 比目鱼肌；
深层：4块，腘肌、趾 长屈肌、胫骨后肌、踇长 屈肌。 。
深层神经血管
腓总神经起于坐骨 神经，沿腘窝上外缘
经股二头肌内缘下行， 至腓骨头后方并向外 绕过腓骨颈，向前穿 腓骨长肌起始部 分为 腓浅、腓深神经。分 支：腓浅、腓深神经、 胫前返神经（于胫前 返动脉伴行）。
胫神经：
胫神经起于坐骨神经，在腘窝中间最浅， 伴行蝈动、静脉经比目鱼肌腱弓深面至 小腿，小腿上 2/3 部行走于小腿三头肌 和胫后肌之间，最后于内踝后分为足底 内、外侧神经行向足底。
分支：肌支，胫神经上端发 出，支配腓肠肌、比目鱼肌、跖 肌以及小腿后群肌深层。 皮支：腓肠内侧皮神经
钩状足
• 原因：胫神经损伤、 足内肌麻痹、偏瘫、 脑瘫、小腿肌肉不平 衡 • 特点:足不能跖屈、内 翻力弱、足出现仰趾 外翻状、不能以足尖 站立、出现“钩状足” 畸形，感觉障碍区主 要在小腿后部及足底。
足踝
•
内踝（1）大而突出，内踝最后方为跟腱（2），抵达跟结 节（3）。跟腱与内踝之间的中点，可触知胫后动脉的搏动。 足内侧缘呈弓形，皮肤极薄，隔皮可见许多浅静脉。跟结节 下部及第一跖骨头下部覆有极厚的脂肪垫，为站立时的着力 点。内踝前方摸到的骨性部为距骨头、颈的内侧面。内踝下 方一指宽处可摸及跟骨载距突(4)。内踝前方2.5 cm处为舟骨 粗隆(5)，胫骨前肌腱附着于舟骨粗隆前部。粗隆稍后方为距 舟关节，Chopart截肢术即在此处离断。舟骨粗隆前方可摸到 内侧楔骨（6）和第一跖骨底（7），再前方为拇展肌（8）， 拇展肌前方为第一跖骨头(9)，拇外翻时，跖骨头更为明显。 足背屈及内翻时，可摸到胫骨前肌腱。
下胫腓韧带
• 下胫腓前韧带：连接胫骨 前结节（结节）和外踝； • 下胫腓后韧带：连接胫骨 后结节（结节）和外踝； • 下胫腓横韧带 • 骨间韧带：在腓骨切迹处 将腓胫骨联合起来，近端 延续为骨间膜。 • 其中骨间韧带是骨间膜的 延续，最为坚固
后面观
（内踝）屈肌支持带： 小腿后面的深筋膜向下延 伸至踝部的后内侧面，在 内踝与跟骨结节之间增厚， 形成屈肌支持带，又称分 裂韧带。 踝管：内踝、屈肌支 持带以及跟骨内侧面之间 形成的管道称之。屈肌支 持带向深部发出 3 个纤维 隔，将踝管分隔成 4 个骨 纤维性管。
外侧骨筋膜鞘：腓骨长肌、腓骨短肌、腓浅神经。
后骨筋膜鞘：
浅后骨筋膜鞘：腓肠肌、比目鱼肌 深后骨筋膜鞘：胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、 胫后动脉、静脉、胫神经；腓动脉、静脉。 骨筋膜室综合症切开
肌层：
小腿肌前群 ：前骨筋 膜鞘内，共3块：
内 侧→ 外侧：胫骨前 肌、踇长伸肌 、趾长 伸肌及趾长伸肌远侧 分出的第3腓骨肌。
深筋膜：前外侧较致密，膝部坚厚，为小腿肌的起点，向下变薄，至踝部
增厚形成支持带。深筋膜在胫侧与胫骨内侧面的骨膜相融合
深筋膜：胫骨、腓骨、骨间膜、前、后肌间隔共同围成前、 后和外侧三个骨筋膜鞘。后骨筋膜鞘又被小腿后筋膜隔分 为浅、深后骨筋膜鞘。 前骨筋膜鞘：胫前肌、趾长伸肌、踇长伸肌、胫前动脉、 静脉、腓深神经。
外侧下部、部分足背和趾背皮肤。
腓深神经：
腓总神经在腓骨颈的外侧分出后， 于腓骨颈与腓骨长肌之间进入前骨筋膜 鞘，穿过趾长伸肌后，沿胫前动脉外侧 走行，继而跨过动脉前方向下至踝关节 前方、踇长伸肌腱和伸肌支持带深方至 足背，伴足背动脉前行。
支配：分支至小腿前群各肌；
在足背分支至足背肌； 终支在第 1 趾蹼处浅出，分 为两条趾背神经，分布于第 1 ～ 2 趾背 相对缘的皮肤。
伸肌上支持带 ( 小腿横韧带 ) ：踝 关节上方，由小腿 下段前面的深筋膜 增厚形成，内侧附 着于胫骨前缘，外 侧附着于腓骨前缘。
伸肌下支持带(小腿 十字韧带 ) ：位于伸肌 上支持带的下方，呈 横置的“ Y" 形。由邻 接小腿部的足背深筋 膜增厚形成。外侧部 附着于跟骨前部的上 面；内侧部分为 2束， 上束附着于内踝，下 束越过足内侧缘，续 于足底深筋膜。
皮神经：
隐神经：起自股神经，在股三角 内伴股动脉外侧，下行入收肌管， 在收肌管下端穿大收肌腱板，行 于缝匠肌和股薄肌之间，在小腿 上段，隐神经位于大隐静脉后 方，小腿中、下段越过静脉至 其前方，经内踝前方下行至足 内侧缘。分布于小腿内侧及足 内侧缘皮肤。全身最长的皮神 经
腓肠神经： 由腓肠内侧皮神经与腓肠 外侧皮神经的交通支合成。分 布于小腿后面下部皮肤。主干 在跟腱外侧伴小隐静脉下行， 经外踝后方，成为足背外侧皮 神经，分布于足外侧缘和小趾 外侧皮肤。
。 分支分布于小腿肌前群、膝关节及踝关节。
小腿骨
• • • •
• • •
小腿前部和足背深层的解剖步骤与方法 1.清除小腿前部浅筋膜，并修洁深筋膜，辩认深筋膜增厚形成的韧带：伸肌 上支持带、伸肌下支持带、腓骨肌上支持带和腓骨肌下支持带。 2.适当保留各支持带，去除深筋膜。 3.分离和观察小腿前群肌 在小腿上部紧贴胫骨外侧面的是胫骨前肌，其外 侧为趾长伸肌，向下分离可见上述两肌之间夹有拇长伸肌。亦可先在伸肌上 支持带的上缘处辩认三者的肌腱，再向上追踪分离，可用注射器分别向三肌 腱的滑液鞘内注入液体或空气，检查各肌的腱滑液鞘，并追踪各肌腱至止端， 检查有无第三腓骨肌。 4.修除足背深筋膜 伸肌下支持带下缘作一横切口，将足背部的深筋膜修除。 然后在趾长伸肌腱的深面找出拇短伸肌和趾短伸肌，并观察其止点。 5.辨认神经、血管用刀柄分开胫骨前肌和趾长伸肌，在小腿骨间膜前面可见 一血管神经束，即胫前动、静脉与腓深神经，向下追踪可见它们行于胫骨前 肌与拇长伸肌之间，一直追踪至足背，并逐一寻找它们的分支。 6.解剖暴露小腿外侧肌群 在小腿下1/3处将腓骨长、短肌腱分开，腓骨短肌在 腓骨长肌的深面，在两肌之间找出腓浅神经，并向足背追踪其皮支的分布。 观察腓骨短肌腱止于第五跖骨粗隆；追踪腓骨长肌腱绕足外侧缘进入足底。
踝管内通过的结构：
前→后： 胫骨后肌腱及其 腱鞘、趾长屈肌腱及 其腱鞘、胫后血管和 胫神经、踇长屈肌腱 及其腱鞘。 踝管是小腿后区 通向足底的通道，小 腿后区或足底感染时， 可经此管相互蔓延。
趾长屈肌
• 趾长屈肌起自腘肌 止点下方的胫骨骨 面以及腘肌与胫后 肌之间的骨间膜上， 末端分为4个腱分别 止于第2到第5远节 趾骨的基底部。 • 神经支配：胫神经 （L5~S1）
踝关节韧 带
• 内侧副韧带（三角韧带 ） • 外侧副韧带： （1）距腓前韧带：在踝关节跖屈 位可限制足内翻活动，在踝关节 中立位时，防止距骨向前移位。 （2）距腓后韧带：可限制踝关节 过度背伸活动。 （3）跟腓韧带：在踝关节中位限 制足内翻活动。
踝关节的组成
是小腿骨与足骨的连结， 又名距小腿关节或距上 关节。由胫骨的下关节 面共同形成一个叉状关 节窝，由距骨滑车及其 两侧的关节面形成关节 头 。距骨滑车关节面前 宽后窄，关节窝比关节 头明显的宽大，关节囊 较松弛，关节腔宽大。
• • • • • • •
1.关节窝：呈叉状（又称踝穴）， 由胫骨下关节面、内踝关节面及 腓骨外踝关节面共同围成。 2.关节头： 由距骨体上关节面和 距骨两侧的关节面所组成。 关节面的形状为滑车状。
小腿、足踝功能解剖
张国栋
小腿
浅层结构
皮肤：小腿下三分之一皮 肤、皮下比较薄，皮肤血液 供应差。感染或溃疡时不易 治愈
大隐静脉：起于足背 静脉弓内侧端，经内踝 前方，至小腿内侧上行( 隐神经伴行)；大隐静脉 切开 ⑴ 部位：内踝前方； ⑵ 分离与之伴行的隐 神经，否则病人“足内 侧缘疼痛”。 小隐静脉：起于足背 静脉弓的外侧端 ，经外 踝后方至小腿后面上行， 有腓肠神经伴行。 浅静脉的交通：大、 小隐静脉之间有交通支 吻合，还借穿静脉与深 静脉相交通。
伸肌下支持带向深面 发出纤维隔，形成3个 骨纤维性管，由内侧→ 外侧通过： ① 胫骨前肌腱及其 腱鞘、踇长伸肌腱及其 腱鞘、足背血管和腓深 神经； ② 趾长伸肌腱及其 腱鞘；
③ 第三腓骨肌腱。
腓骨肌上、下支持带
外踝后下方的筋膜增厚形成腓骨肌上、下支持带： 腓骨肌上支持带连于外踝后缘与跟骨外侧面上部之 间，可限制腓骨长、短肌腱于外踝后下方； 腓骨肌下支持带前端 续于伸肌下支持带， 后端止于跟骨外侧 面前部。 作用： 固定腓骨长、短肌腱 于跟骨外侧面。
腓骨滋养动脉：营养腓骨， 临床上常将腓动脉及腓骨滋 养动脉作为腓骨游离移植的 血管蒂。穿支动脉 胫后动脉的体表投影：腘 窝中点下方7～8 cm处至内踝 与跟腱之间的中点的连线为 胫后动脉的体表投影。
胫前动脉：
腘动脉的终支之一，在平对胫骨粗隆处发自腘 动脉，随即穿小腿骨间膜至小腿前面，沿骨间 膜前面下降，与腓深神经伴行。在小腿上部位 于胫骨前肌与趾长伸肌之间，向下则贴胫骨外 侧面行于胫骨前肌与拇长伸肌之间，后经拇长 伸肌腱深面至其外侧，在足背延续为足背动脉 。 胫前动脉除沿途发出分支营养附近肌肉外，还 有下列分支： （一）胫后返动脉由胫前动脉在穿骨间膜前发 出、沿腘肌深面上行至膝关节，参与构成膝关 节动脉网（图4-25）。 （二）胫前返动脉在胫骨前动脉穿骨间膜后立 即发出，在胫骨前肌深面沿胫骨骨面上升至膝 关节，参与膝关节动脉网的构成。 （三）内踝前动脉在胫骨前肌的深面，踝关节 稍上方起自胫前动脉，行向内踝前面，与内踝 后动脉吻合。 （四）外踝前动脉在趾长伸肌的深方，踝关节 稍上方发出行向外踝前面，与外踝后动脉吻合
•
由于距骨滑车关节面前宽后窄，当足背屈时， 较宽的前部进入窝内，关节稳定，但在跖屈时如 走下坡路的时候滑车较窄的后部进入窝内，踝关 节松动且能做侧方运动，此时踝关节容易发生扭 伤，其中以内翻损伤最多见，因此外踝比内踝长 而低。可阻止距骨过度外翻。
足部的关节有： ①距小腿关节（踝关节）：由小腿胫骨下关节面和 内、外踝关节面与距骨构成。有内侧韧带，连接内 踝、舟骨、距骨和跟骨。外侧韧带连接外踝、距骨 和跟骨。外侧韧带较内侧韧带为弱，常因足过度内 翻而引起损伤。踝关节可作屈伸运动。 ②跗骨间关节，包括： 距跟关节（距骨与跟骨）； 距跟舟关节（距骨、跟骨与足舟骨）； 跟骰关节（跟骨与骰骨），与距跟舟关节又构 成跗横关节。（四关节融合） ③跗跖关节：由三块楔骨、骰骨与五块跖骨底构成， 属于微动关节。 ④跖趾关节：由跖骨头与近节趾骨底构成，可作屈 伸运动。 ⑤趾间关节：各节趾骨之间，可作屈伸运动。
பைடு நூலகம்
踇长屈肌
• 踇长屈肌起自腓骨 和肌间隔的后面， 肌腱在内踝的后下 方穿踝管进入足底， 止于远节踇趾的基 底部。 • 神经支配：胫神经 （L5~S1）
胫骨后肌
• 胫后肌起自骨间膜后面和 其邻近胫腓骨骨面，在小 腿下半部走向内侧，2/3止 于舟骨粗隆，1/3止于除距 骨以外的其他跗骨及中间 三个跖骨的基底部，此肌 腱是最强的足内翻及内收 肌，可以维持足弓。 • 神经支配：胫神经 （L5~S1）
腓总神经损伤 ⑴ 紧贴腓骨颈，位置表浅易受损伤； ⑵ 损伤后行走时，呈“跨阈步态”； ⑶ 出现“马蹄内翻足”，小腿外侧面和足背的皮肤感 觉障碍。
深层结构
腓浅神经：
于腓骨颈高度，由腓总神经分出， 下行于腓骨长、短肌之间，发肌支支 配此二肌。以后腓浅神经在小腿下
1/3交界处穿深筋膜浅出成为皮支，
立即分为内、外两支：足背内侧皮神 经和足背中间皮神经。支配小腿前
胫后动脉
胫后动脉为腘动脉的 直接延续 、 腘肌下缘 处起于腘动脉→比目 鱼肌腱弓深面→小腿 肌后群浅、深层之间 下降→跟腱内侧缘至 内踝后方→踝管→分 成足底内、外侧动脉 入足底。
主要分支：旋腓 骨动脉、腓动脉、营 养动脉、肌支、交通 支、踝内支。
腓动脉：胫后动脉分支发出→胫 骨后肌浅面斜向下外→腓骨后内侧 缘下行→下降至外踝后上方参与内 踝网和外踝网的构成。
足关节
1.距小腿关节（距上关节）：完成 踝背伸与跖屈。 2.距跟关节（距下关节）：完成足 部的内翻与外翻。 5.跗横关节：由距舟与跟骰两个关 节构成，呈S形状。 6.跗跖关节：由三个楔骨与骰骨与 五个跖骨组成的关节，仅为平面 微动关节。 7.跖趾关节：跖骨与趾骨组成的关 节共有5个。 8. 趾间关节：趾骨组成的关节共 有9个。