重型肝炎是否需要抗病毒治疗

重型肝炎是否需要抗病毒治疗？

慢性重型肝炎是否需要抗病毒治疗？如何把握治疗时机？应选择哪类药物？

为什么会重新提出这些问题？几年前的重型肝炎，病情恢复后，出现HBVDNA阴转或小于10^4cp

/ml,大家都不建议应用抗病毒药物，几年过去了，出现了失代偿性肝硬化。回过头来，看看当时的建议是否恰当，请谈谈你是如何掌握的？慢性重型肝炎的抗病毒治疗问题，目前大多认为需要抗病毒治疗，而且要早期治疗。至于选择那种核苷类药物，因人而异。但如果HBVDNA水平较高如超过10*6copies/ml,一般不首选ADV。

几年前的重型肝炎，病情恢复后出现HBVDNA阴转或低水平复制，主要归功于当时免疫的清除。但付出的代价就是肝炎后肝硬化的形成，肝硬化一旦形成，除了HBV的作用外，其他各种因素的影响，均能导致失代偿肝硬化的出现。因此，如果近几年HBVDNA一直阴性，当时不建议抗病毒并无不当之处，但是如果处于低水平复制，还是进行抗病毒治疗的为好。如果是慢性重症肝炎应该根据病毒数量进行分析，若比较高应该进行抗病毒治疗，若是急性重症肝炎也可酌情抗病毒治疗这是一个很好的问题，我也收集了一些资料，大家一起讨论。我们临床中有体会，重肝确实需要病因治疗，即抗病毒治疗，但是快速降低和缓慢降低HBVDNA之间有差别吗？

感觉还是有差别，出于尽快控制HBVDNA以及后续治疗的想法，我们以前选择恩替卡韦较多，但是发现预后改善不明显，反而拉米夫定，膦甲酸钠之类的药物效果更好。在2009年福州会议上带回来的信息也是如此，重肝似乎并无必要快速控制HBVDNA。

近期看到一篇文章，对恩替卡韦治疗重肝进行了探讨，结论是：恩替卡韦快速降低HBVDNA，但是并未改善重肝的短期存活率，HBVDNA的快速下降，并没有带来MELD以及肝功能的明显改善。

全文如下，供大家参考

Short-term entecavir therapy of chronic.pdf (246.23k)重症肝炎现在的观点是急性重症肝炎，亚急性重症肝炎，慢加急，慢加亚急，慢。

依据发病机制：暴发性肝炎乙肝少见，并且过程猛，但是病毒清除好，可以不抗病毒，看国外的文献还有用干扰素的，汗。亚急性同急性。病毒复制都不是主要因素，相反病毒清除倒是很积极。

主要是慢性重症，慢性肝炎为什么加重症，病毒复制同时免疫打破是一个重要机制，所以当然要抗病毒。不过如果是酒精，药物等为加重症因素，尽管从发病机制上不用抗病毒，但是重症会导致免疫低下，病毒有复制风险，所以还是要抗病毒。核苷类似物在降低重肝患者体内病毒载量的同时，还影响宿主免疫重建。HBV DNA的快速下降，一方面与抗病毒药物的效力有关，另外也和免疫重建后宿主对病毒的清除加强有关。因此，HBV DNA快速下降可能是更多肝细胞的被免疫攻击的结果，最终的结果是肝细胞坏死可能更严重。因此，核苷类似物抗病毒治疗重肝，如何在病毒和宿主免疫之间取得一个平衡是关键。觉得亮剑战友说的好，不晓得有没有相关的文献。重型肝炎的研究设计困难，很难做到随机，得出的数据很难有说服力。

重型肝炎的治疗是综合治疗，到底是抗病毒引起预后的改善还是我们的白蛋白和血浆，以及其他护肝及其支持治疗作用更大没有大规模随机对照实验验证。我们很多情况还停留在所谓“经验”水平。

不同医院的数据也没有可比性，不仅仅是药物不同，病人入院的时候病情轻重也有差别，大医院的病人病情可能相对较重

同一医院的数据也不能说明问题，因为并没有随机，无法做到真正对照，更别说双盲。因为重型肝炎要花费大量的治疗费用，有钱的人可能得到较好的支持治疗，同时由于血浆和蛋白

紧缺，可能有的时候有钱也不能很好的支持治疗。有钱用恩替卡韦的病人，或许经济条件相对较好，所以他们支持治疗也相对较好。我们医生带有主观意见的宣传，让病人将资料费用的大部分用于恩替卡韦抗病毒，或许有没有钱加强支持治疗。。。

我们没办法让别人随机的分为抗病毒治疗组和支持治疗组，我们也没有办法让所有病人用同样的支持治疗，加上重型肝炎病情复杂，合并症的存在使预后的干预因素更加复杂

所以就目前来说，我不相信任何重型肝炎的科研数据，因为我绞尽脑汁也没有办法相出别人是怎么设计好实验的

包括现在的十一五课题，关于重型肝炎研究方面的设计就漏洞百出。。。真不知道以后的数据该如何捏造。说一下自己的一点浅见：

重肝从发病机制上来说，应该是过度的免疫应答，但是在慢乙肝的炎症中，应该分成两部分，一部分是清除病毒的免疫，当然清除病毒的时候肯定是清除肝细胞的，但是在清除肝细胞的时候通过Fasl、穿孔素等机制，本身是不会造成肝脏非特异性炎症的，这也是为什么有的人HBV感染呈现一个隐形感染病程的原因吧。另一方面是非特异性的或者是过度的免疫而造成肝细胞的损伤，这部分免疫是导致肝脏炎症损伤和重肝的主要因素。

但是非特异性的炎症的根本还是由于特异性清除HBV的免疫的一个过度的延伸。

从这个角度上来讲，在重肝的治疗过程中，迅速抑制HBV对于抑制重肝的病程还是有一定的作用的。毕竟重肝的病程也可以持续比较长的时间，1个月或更长。这个时间，对于ETV 等快速抑制HBV的药物来说是足够的。

对于LAM与LdT，耐药是不得不考虑的问题，毕竟这些患者如果活下来，往往需要长期治疗，而且往往不能承受耐药的肝功能反复。

ADV相对来说起作用比较慢一点。而且，重肝的病人往往肾脏功能可能会受到影响，可能会说不清楚。

从循证医学证据上来说，LAM的文献肯定是要多一点的，毕竟应用时间要长一些。这就像在肝移植患者中预防复发的治疗中，LAM被推荐是一样的。但是EASL与AASLD还是推荐了ETV与TDF等药物。重型肝炎进入恢复期或缓解期时，如果应用干扰素，结果会怎么样？很久没有参与讨论了。楼主提出的这个问题也是我很感兴趣的问题，前些日子还在当地与同行交流过此问题，文中的内容代表了自己的观点（见附件），不妥之处欢迎批评指正！

李东良－乙肝肝衰竭抗病毒治疗（剪辑版）.ppt (706.0k)这里面有很多概念和问题，混在一起说，只会越扯越乱。一定要分开加以梳理，这样才可能做到正本清源。例如，重肝的原因，应该是CTL清除模式过于强烈的结果，若真是这样，则快速抑制血清HBVDNA必定十分有助于缓解免疫反应，为肝脏争得修养生息的机会，这是肯定对付重肝十分有效的应急手段。但是，问题来了，危机过去以后，若不识时务地仍在拼命抑制血清HBVDNA，则最终的结局必定是不理想的。课件中有“疾病进展期禁止使用干扰素抗病毒治疗”这样的建议，不知有何依据。毫无疑问，应该使用强有力的抗病毒药物，既为患者将来做打算，又为激素等药物的应用打基础。2005年中国慢性乙肝指南提出，HBeAg阳性者HBV DNA应≥1×105 copies/ml，HBeAg阴性者应≥1×104 copies/ml。考虑到肝衰竭时免疫应答强大，有病毒自发清除，加之患者残余肝脏减少，致使病毒载量降低，故当时我们认为，治疗指征应进一步放宽至HBeAg阳性者HBV DNA≥1×104 copies/ml，HBeAg阴性者≥1×103 copies/ml。2006年，中国肝衰竭指南认为，只要血清HBV DNA阳性，即应治疗。美国Keeffe（基夫）等认为，失代偿性肝硬化患者只要血清HBV DNA可检测出（300 copies/ml）就应进行抗病毒治疗。2005年美国肝脏病研究学会的急性肝衰竭指南中要求，HBsAg为阳性即可进行抗病毒治疗。

个人意见：早期抗病毒！

问题1：乙肝肝衰竭和病毒数量是否有关？

在肝衰竭的患者，很难建立一种病毒和疾病之间相关关系，尽管乙肝是导致我国急性和慢性肝衰竭的重要原因，但这种患者不是因为病毒量的多寡而导致疾病的发生，同样的反证提示病毒量更大的患者往往不是重型肝炎，这么来讲，病毒的多少似乎和肝衰竭没有直接关系，至少目前还没有。

问题2：核苷类似物的作用是清除病毒还是抑制病毒复制？

这个也是明摆的事情，核苷类似物只能抑制病毒复制，到今天为止，没有任何一种核苷类药物会声明可以完全解决HBV，而由于长期抑制筛选还会引起病毒变异，这就很明确，这种药物不能将病毒完全清除，也就是说我们可以将病毒载量降下来，但不能改变乙肝病毒感染的事实。

问题3：病毒载量下降对肝衰竭的益处在哪里？

假如问题1和2是明确的，在重型肝炎中应用抗病毒的目的就会让人迷惑，由于核苷药物只能抑制病毒载量，而后者和肝衰竭发生并没有关系，但可能和肝病慢性后果有关，这时用药的目的是治疗肝衰竭么？这种抑制会对肝衰竭产生益处么？这些还是个需要进一步探讨的话题。

我个人认为肝衰竭期间抗病毒治疗并不对肝衰竭本身有什么治疗作用，但对于已经肝硬化的患者发生肝衰竭，这时患者会因为抗病毒治疗对其预后产生一定良性影响，但不会对肝衰竭的抢救有何迅速的益处，根据我个人经验，肝衰竭患者抗病毒后还会有一部分病人出现病情加重，但对患者将来预后似乎有好处。

因此我不成熟的意见是在患者肝衰竭有一定恢复时候再抗病毒，急性肝衰竭不用抗病毒。

什么叫“抑制病毒复制”？你是指抑制病毒组装外排的能力呢，还是指抑制病毒的跨细胞感染？如果是前者，这样的抑制意义何在？如果是后者，临床数据和相关研究都不支持这一点。抗病毒治疗的目的，在于控制感染。对重型肝炎的抗病毒治疗，看来多数学者热衷于核苷（酸）类似物。既然核苷（酸）类似物只能抑制病毒复制，既然“重肝从发病机制上来说，应该是过度的免疫应答”，那为什么不来个“顺水推舟”应用干扰素来清除“残余”病毒？由于干扰素是一种促进免疫应答的炎性因子，重肝的发生多数是一种比较严重的炎症反应，此时促进炎症无异于火上加油，具体的原因是1、干扰素是非特异性炎性因子，2、重型肝炎时的炎症不仅仅针对病毒，而是广泛的攻击肝脏细胞本身，3、重型肝炎患者的肝脏细胞缺乏，难以抵抗干扰素带来的进一步肝细胞破坏，这种破坏会通过非特异免疫加强而加重。4、干扰素在临床试验中被证明不能用于肝功能失代偿患者，尽管这些实验多数是失代偿肝硬化，但可以推广到肝衰竭患者。因此，目前主流观点是干扰素禁止用于肝衰竭患者。目前主流的观点/共识，已经有些根深蒂固了（当然探讨的声音也在增多），可以说误解由来已久。

大体上，粗糙地说，他们的推理（抱歉，只能构成推理，因为没有数据支持）是这样的：干扰素会进一步激发免疫反应，而免疫反应的加剧，必然会加重肝脏组织的损伤。他们认为普通病人应能承受这样的损伤，但重肝病人或储备不足的硬化病人则万万不可上干扰，因为这会加重病情，并带来极其危险的结果。

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我在https://www.360docs.net/doc/9b19130559.html,上看了大量的干扰治疗期间的跟踪数据和案例。我的发现是，对大多数人，干扰治疗期间，ALT是持续下降的，有的只是下降到一个区间（例如50-80的样子）后，才会有较长时间的波动，当然有的波动时间上可长达1年到1年半。只有极少数案例中，干扰初期伴随ALT上升。考虑到目前指南对抗病毒治疗时机的选择，我们并不清楚，这部分人ALT的上升究竟与干扰的使用是否相关。说白了，对这部分人而言，在达到抗病毒治疗的建议指症后，即使不上干扰，也可能照样发生ALT上升。即，大多数案

例数据，干扰后总是伴随着ALT的持续下降。

另一个现象也不容忽视。干扰治疗的人群中，即使对中那些ALT长年波动的人群，B超结果也显示肝脏组织在持续改善。这可能预示，干扰治疗期间（前提），临界附近低水平的ALT 波动，具有不同的意义。下边是1993年的一篇文献，NIH临床中心进行了18名肝硬化患者的干扰素治疗，其中只有6名患者好转，9名肝病恶化，6名死亡，4名肝移植，提示了肝失代偿患者要小心使用这种药物。

BACKGROUND: The prognosis of advanced cirrhosis due to chronic hepatitis B is poor, and results of therapies, including liver transplantation, have been unsatisfactory. Little is known about the effectiveness of interferon alfa in patients with cirrhosis. METHODS: Between 1984 and 1991, 18 patients with clinically-apparent cirrhosis due to hepatitis B were treated with interferon alfa at the Clinical Center of the National Institutes of Health. RESULTS: Six treated patients (33%) had a sustained loss of hepatitis B virus DNA and hepatitis B e antigen (if present initially) and decrease of amino-transferase levels into the normal or near normal range. In follow-up, these 6 patients resolved all symptoms of cirrhosis and are alive and fully active. In contrast, the 12 patients who did not have a sustained loss of hepatitis B virus have had evidence of progressive liver disease, 6 have died and 4 underwent hepatic transplantation. Side effects of interferon were common and included bacterial infections (n = 5) and exacerbations of disease (n = 9). CONCLUSIONS: These findings indicate that interferon alfa is effective in selected patients with mildly decompensated cirrhosis due to hepatitis B.

随后，1995年同一本杂志发表另外的研究，证实干扰素在child分级C以上的患者根本没有疗效，仅仅可以用于A级患者，即便是小剂量使用（见附件），因此，1995年以来，并没有任何证据推翻这种结论，相反，很多研究在不断的证明以上两篇文献的正确性，肝衰竭也是肝脏失代偿一种形式，虽然复杂，但应该适用于以上结论。

ratable Interferon Alfa in Decompensated Liver.pdf (749.25k)我觉得这个大问题可以细分为：重肝发病时是否尽快上抗病毒药物，和重肝稳定后是否需要继续长期服用抗病毒药物，以现在的共识当然没人敢用干扰素，只好在核苷类的药物里选择。我的感觉大部分重肝发病期应用快速的抗病毒治疗还是有效的，但长期应用很难说了，没有能长期观察的数据，仅有的自己几个病人观察，都还活着但也是反反复复不很稳定，朝着肝硬化的方向发展。

我个人还是希望看到有关重肝的临床观察的文献，即使不那么符合严格的临床设计，但只要比较严谨还是极有帮助的，因为毕竟大家都知道现实情况的，或许小白鼠好设计但意义终归不大。慢性重型肝炎，

病情恢复后，出现HBVDNA阴转或小于10^4cp/ml,如果应用干扰素，结果会怎么样？慢性重型肝炎又分为几种情况，假如是肝硬化基础的肝衰竭，以后仍然会是肝硬化，但发生并发症会减少，和肝硬化抗病毒治疗结果一致，如果是慢性肝炎的肝衰竭，以后会肝脏病理恢复，但病毒量会再次上升，甚至发生第二次重型肝炎，如果是携带者的肝衰竭，同慢性肝炎，需要注意一种情况，就是如果患者HBVDNA阴性，但是肝功能一直不好恢复，会迅速进入肝

常发生持续黄疸，一般干扰素使用的时候应该是病毒水平在使用抗病毒药物降低到一定程度再使用会比较好，那样产生黄疸的可能性就小一些，但是只是临床经验，没有注意文献的报道，可能是降低病毒浓度使得免疫反应对肝脏损伤要小的原因。个人的观点：虽然核苷类似物只能抑制病毒复制，但是病毒量下来了，从免疫角度讲：免疫原性物资少了，引发机体免

疫反应也减弱、同理炎症反应也会减轻

还得依赖对病人具体情况来探讨

1、病毒HBV-DNA水平：如果能有一个动态的监测就比较好（比如有加重前后的HBV-DNA 水平对比），病情加重时病毒水平突然有较大增加的话可以考虑使用核苷类抗病毒药物，当然要考虑患者以前是否使用过某类核苷类药物来选择。如果加重前后HBV-DNA水平变化不大，但基础HBV-DNA水平高的话也可考虑使用的核苷类抗病毒药物，当然使用抗病毒药物的话还是需要考虑选择抗病毒起效快的药物。如果加重前后HBV-DNA水平底甚至也有阴性的，个人觉得还是慎重，毕竟肝功不太好的时候这些药物也是一个负担。

2、病人的病情：如果出现后续的各种并发症的话，个人觉得还是紧急稳定病情，在护肝、其他支持对症治疗的同时把并发症处理好，因为这个机体平衡被打破时会进入恶性循环。

3、机体受到的外在因素加重了病情：这其实也是不可忽视的影响因素，研究者在这方面也进行的比较少，当然这方面的资料难以获得，且数据的可靠性也难以评估，需要较好的流调及较大规模的循证医学来研究。

至于病毒、机体、外在诱因等在慢性重症化过程中起了怎样的作用，机体与病毒相处的相对稳态又是如何被打破的，个人知识相对贫乏，还是要学习更多知识再来讨论，请各位高人多发表高见并多发些这方面的高水平文章，使大家能更好学习看了以上战友的发言，很受启发，提几个问题，抛砖引玉

1.慢性重型肝炎的“始动因素”，是病毒还是免疫？

如果是病毒，对因治疗，即应用抗病毒药物是不是顺理成章的事情？

2.大部分慢性重肝病人仅靠机体免疫是清除不了病毒的。大部分病人HBVDNA下降到10的4次方左右就不再下降了，这个时候，“免疫风暴”风头已过或已是强弩之末，病人表现为清除病毒的能力不足。这时候上抗病毒治疗大家没异议吧？

3.为什么非要等到第2点的时机才用抗病毒呢？

为什么不一开始就上抗病毒治疗呢？慢性重型肝炎如果是2000年版是基本等同于目前的慢加急性肝衰竭，这种患者始动因素很难明确，但一些间接证据表明这种情况应该也是一种机体清除病毒的过程，最重要的是明明机体可以通过不剧烈的免疫反应达到清除病毒的目的，为什么偏要采用一种极端的方式，而且效率不高的方式来清除病毒呢？幸好采用这种方式的患者是少数的，带来的难题就是我们一般更加容易找到群体的规律，但是很难找到小概率事件的规律。

第二点是正确的，几乎除了急性肝衰竭，慢加急的患者很难或几乎没有通过这种方式来完全清除病毒，即使在病程中出现过s抗原血清转换，但我观察多数患者HBV DNA在病程后期会转为阴性，那么为什么患者病重时候会有维持低水平的HBV DNA呢，我想有一个原因是肝脏细胞坏死后引起cccDNA的血中释放，这点曾经有人进行试验证实，cccDNA会出现在肝衰竭患者血液中。

目前并非一定要等到时机才能抗病毒，目前这个问题是没有答案的，只不过根据抗病毒药物应用会影响病毒和机体免疫之间的平衡，这种平衡加入抗病毒药物后会向哪里倾斜尚不清楚，但是临床观察到抗病毒后会有一小段时间病情迅速加重让我们更慎重的选择抗病毒时机而已，一些患者原本就肝衰竭不稳定阶段，也许不抗病毒也会很快恶化，这时抗病毒有时也很难举证倒置的啊。楼上的楼上的砖质量很好，接近玉质了，可惜我们没有美玉可以让你引。我的理解“始动因素”很难是单一因素，估计病毒和宿主免疫互为因果，这从治疗的效果就能看出来，有些及时抗病毒恢复挺快，有些则没那么好。抗病毒治疗在经济条件允许的话尽早上但也不能把治疗的宝压在这上面。急性重型肝炎，如果是乙肝病毒引起的话，确实很少见，我从来没见到过.

如果是慢性重型肝炎的话,是肯定要抗病毒的.在我们医院从来都对此没有任何的怀疑.

而且对拉米夫定来讲,以前就有临床实验证实,倒是恩替卡韦,上市时间比较短,尚缺乏证据.

治疗时机的话当然是越早越好了,药物当然是核苷类似物,干扰素绝对不行

重型肝炎的话,HBVDNA载量确实大部分会比较低,阴转不是很常见,但是这个低还是考虑和强烈的免疫清除有关,并不能长期稳定,而且随着病情的进展会有上升,病情一旦再有反复,后果不堪设想,所以抗病毒没有任何疑问.

其实我们在临床中观察到,那些肝硬化末期或者肝癌的病人,病毒量并不高,这个现象不好解释,我感觉其实重肝也有类似的现象,必须抗病毒,而且往往是终身服药.

胸腺素a1在乙肝治疗中有效果吗

最近的2009年AASLD指南指出，关于胸腺肽a1的抗病毒效果是没有确定的，目前发表的论文结果矛盾，因此，仅仅从抗病毒方面讲，胸腺肽a1是没有太大的意义，因为毕竟有更多已经确定能够抗病毒的药物。

另一方面讲，胸腺肽在炎症的抑制和调节方面是有一定作用的，因此可以考虑在重症患者中使用，而一些研究表明这种药品对严重炎症的疗效还是可信的，因此用于重型肝炎的指证并非是抗病毒的。

但是胸腺肽的研究自相矛盾的地方很多，大家即使读一下厂家提供的资料也可以看出来，同一剂量同一药物在不同人群的作用机制几乎完全相反，我认为至少一方面是错误的。HBV 相关肝衰竭经历了三个阶段：病毒无关论、病毒有关论、病毒主导论。我们有个肝衰竭指南指出只要HBV-DNA阳性就抗病毒，Keefe主张HBV-DNA可测出即>300copies/ml抗病毒，AASLD指南中则是只要HbsAg阳性就支持抗病毒。就我们科来说一般DNA可测即选择抗病毒治疗，药物的选择一般首先是恩替卡韦，因为起效迅速，耐药率低，如果病人经济条件不允许我们会选择拉米夫定，阿德福韦酯一般不考虑。上面有战友说恩替卡韦相比拉米夫定对改善预后不明显，恩替卡韦上市时间相对短，是不是还需要有更多的循证医学的证据来支持呢？

目前所谓的抗病毒治疗真有效吗？如果有效，乙肝病人为什么越来越多

重型肝炎的治疗是综合性的，对于死亡率如此高的疾病，我觉得，能有药物把一些不利因素去除或抑制下来，都会对康复带来多一份机会，所以，我赞成使用快速起效类型的核苷类似

较明确的一个是N乙酰半胱氨酸，另一个是肝脏移植，至于抗病毒治疗没有明确依据，但是在AASLD的position paper中有证据III级的推荐，仅仅是专家意见，到目前为止ALF 的抗病毒治疗没有明确观点，而慢加急性肝衰竭，目前甚至都存在概念之争，仅仅在2009年才有一些组织（APSAL）明确这种概念，和我国的概念类似，但又和欧美的概念不同，这样，名字尚不统一，统一文献资料就更加困难，对于这点，需要亚洲的专家和世界专家达成共识，毕竟这种患者还是比较少的。

阿德福韦酯停药后2月余出现病情急性发作，并且呈现重症倾向，这个时候积极保肝对症治疗的同时，抗病毒治疗选择其他强效抑制剂呢还是需要续用原来的阿德福韦，还是暂且不用呢，请同仁指教我上传斯崇文教授讲课的幻灯片《乙型肝炎肝功能衰竭的抗病毒治疗》和大家共同讨论！

肝衰竭抗病毒.ppt (305.0k)慢性乙肝患者，因为肾病，出现大量乙肝病毒复制，加上拉米夫定后2年多出现病毒变异（YtM204I/V),现在病人出现肾病复发，肝功ALT40单位，AST200

单位，各种胆红素正常，HBV-DNA为大于10的五次方，对于这样的病人，是不是应该加用恩替卡韦？患者的肝功能出现的AST高是药物损害的原因多呢还是乙肝本身出现的损害？希望各位能够帮帮忙，提个建议，不甚感激。患者目前肾功能正常。昨天下午考的执业医师里就有一道题

慢性肝炎最重要的治疗措施是:我只记得2个选项,一个是抗病毒,一个是保肝...

我选的保肝- -!小生刚入道，也来说两句吧。

1。乙肝引起的重型肝炎主要是由于机体免疫失调和病毒变异引起。但是那个是先那个是后目前应该还没有定论。本人倾向于认为先是病毒变异后导致机体免疫失调。

2.既然已经发生了重肝，那么治疗就应该从病因入手，然而治疗也应该有所侧重，没有变异的病毒，应该就不会有免疫过强的失调，所以抗病毒治疗是应该提倡的，起码可以减少免疫原的进一步生成，还可以阻止没有坏死的肝细胞被破坏，同时保护新生的肝细胞，还有核苷酸药物是否有免疫调节还不清楚，临床发现替比夫定似乎有这方面的作用。

3.至于预后，不能仅仅从是否运用核苷酸药物来判断，病人的基础情况，肝细胞的坏死程度，患者肝细胞的再生能力都与预后有关系。这也就是把基础治疗放在第一位的理由。

4.病毒的适应生存能力是很强大的。先是变异引起免疫失调，然后根据免疫的强度和特点再不断的变异，种群之间不断的变化，最后选择出优势株来感染新的肝细胞，只要肝细胞还有复制空间，就会不断的加重病情，所以抗病毒，把病毒控制到最低下线是有必要的。

5.免疫系统就像一个生态系统，需要时间来协调，过快过慢可能都不好，所以重肝患者的抗病毒是否也像慢肝一样需要根据机体的免疫情况来治疗还有待研究，再慢肝里，不同的免疫状态，强度都会和治疗效果有关啊。也正思考中，临床上随访了数个病情较重的慢性重度的乙肝有2年多了，发现其HBVDNA水平随着

病情的恢复也是呈逐渐下降的，其肝功能包括球蛋白水平都非常理想，影像学检查也不错，直觉是机体自身的免疫清除能力在一个恰当的水平时（足够清除病毒，又不至于引发重型肝炎）这类病人也可能并不是非得进行抗病毒治疗的，毕竟现在的抗病毒治疗还是有很多问题的，但这个水平的拿捏真的很难。遗憾的是这些病人缺少最重要的病理学检查随访资料。应该选抗病毒，抗病毒治疗才是根本。请教各位有一病人2009年2月23号查肝功AST73，ALT82，两对半135阳性，HBVDNA10的九次方，开始使用恩替卡韦抗病毒，于六个月后复查ALT65，HBVDNA小于一千，可是查两对半定量仍135阳性而且各项数值上升很明显，（治疗过程中135项数据有所下降，且有E抗体并存出现是在同一医院检查的）这种情况到底怎样解析为什么病毒复制受抑制但两对半定量数值上升呢？另外他去咨询了另外的人说应用恩替卡韦等药抗病毒肝功ALT，AST上升越高越好，什么原理呢？今年的执业医师考试就出了这样一道题，我当时很诧异，因为我觉得这样有争议的题目最好不要拿出来作为考试题目楼上的，这个没有啥争议的。

为什么病毒复制受抑制但两对半定量数值上升呢？

因为核酸和蛋白本来就不是同步的，都是抗原而已，这种现象已经有大量文献报道，有些人会认为s抗原下降更加有意义，但HBVDNA下降被多数研究证明也有意义，这些检测的结果以及相关后果还需要进一步研究。个人认为是基因复制被抑制不等于蛋白表达受到抑制。我们的一个慢重肝的病人，抗病毒后效果好，我们一直在使用恩替卡韦治疗重肝了，抢救成功率较之3年前明显提高重肝需要抗病毒治疗！虽然循证医学的依据不多，但依据美国肝病协会急性肝衰竭指南2005版第5页recommendations 13和慢乙肝治疗指南2009 update （指南见附件）。个人认为应该应用快速起效的核苷类似物（如拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定），暂无应用Tenofovir和Truvada的经验，干扰素禁用。