痛觉过敏的处理与预防

痛觉过敏的治疗及处理
▪ 由于至今对痛觉敏感的形成机制尚不清楚，故目前临床上还未有 治疗痛觉敏感的有效方法，但随着痛觉敏感机制的深入研究，N 甲基-D-门冬氨酸(NMBA)受体拮抗剂、一氧化氮合成酶(NOS)抑 制剂、环氧化酶抑制剂、小剂量阿片受体拮抗剂、钙离子通道阻 断剂等，都曾被用于痛觉敏感的治疗:
▪ ⑤胶质细胞抑制剂也可减轻或阻断痛觉敏感现象。
麻醉与实践
▪ 阿片类药物是用于临床麻醉镇痛的经典药物，是目前治疗术中与 术后患者中、重度疼痛必须应用的药物，也是全身麻醉患者首选 镇痛药，但极少数患者应用阿片类药不仅不能镇痛，相反促进痛 觉感知，造成疼痛明显加重（即痛觉敏感），这一现象严重影响 着患者的术后恢复与生活质量，也困惑了麻醉医师。
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痛觉过敏的机制
④一氧化氮(NO)作为细胞间的“信使”有可能参与了痛觉敏感的相 关过程，因为NO是机体相关活性物质之一，即NO可能是痛觉敏感 产生的一种介导物质。 ⑤神经免疫系统也参与了痛觉敏感的形成，如阿片类药物耐受或痛 觉敏感时其脊髓、海马、额叶扣带回区域的星形胶质细胞活性增强， 胶质细胞分泌的促炎性细胞因子活性增加，通过反馈进一步激活胶 质细胞，从而促进痛觉敏感或异常性疼痛产生。
痛觉过敏的治疗及处理
②在手术切口处，浸润注射适宜剂量的长时效局麻药，可阻滞皮肤、 皮下组织的躯体感觉神经纤维，以降低应用阿片药物所致的痛觉敏 感现象，从而减轻术后疼痛。 ③鞘内注射可乐定也可抑制痛觉敏感。
痛觉过敏的治疗及处理
▪ ④选择性环氧化酶-2(COX2)抑制剂(如帕瑞昔布钠)容易透过血-脑 屏障，抑制外周和中枢COX2的表达，减少外周和中枢前列腺素 的合成，从而抑制痛觉敏感；
痛觉过敏的定义
③痛觉过敏：是一种以痛阈降低或对较弱的疼痛刺激，产生较强的 疼痛反应，以及产生特异性敏感反射为特点的异常症状。 ④阿片类药物常见副作用(或并发症)为药物耐受、依赖及成瘾,但近 些年来发现阿片类药物可产生痛觉敏感性增高,如阿片药物应用后表 现为疼痛阈值降低,即相同强度的刺激则引起更强烈的疼痛反应。 ⑤就痛觉过敏而言,该措词与痛觉本身并非相符,有被误认为过敏反 应之嫌,故笔者改用“痛觉敏感”或“痛觉异常增强”这措词。
痛觉过敏的机制
▪ 有关痛觉敏感的形成机制目前存在多种假说，但尚未有种能圆满 解释痛觉敏感现象的理论，目前较多学者认为形成痛觉敏感的机 制主要有以下几种：
痛觉过敏的机制
①由于各种疼痛的因素，大都伴随着脊髓胶质细胞的激活(胶质细胞 广泛分布于大脑和脊髓)而脊髓胶质细胞激活后，可释放大量与疼痛பைடு நூலகம்传导和疼痛调制有关的活性物质(如细胞因子、炎性介质、神经递质， 以及阿片受体功能的改变，乃至谷氨酸兴奋性神经递质受体活性增 强或抑制性神经递质受体功能降低、内源性阿片肽的异常产生等)， 目前认为胶质细胞激活可能是产生痛觉敏感的基础或前提，因除神 经元外，脊髓小胶质细胞和星形胶质细胞在神经病理性疼痛调节中 起着重要作用。
痛觉过敏
副标题
痛觉过敏的定义
痛觉过敏的定义
痛觉过敏的定义
①有关痛觉过敏有许多“版本”,本文主要是指患者使用了阿片受体 激动剂后，机体出现了与镇痛效应相悖的作用,即产生了异常疼痛或 痛觉反而加重。 ②临床观察和实验研究证实,所有阿片类药物(如吗啡、哌替啶、芬 太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)无论何种途径给药(如肌注、 静脉或椎管内),单次或反复多次给药,在个别或极少数患者中均可产 生痛觉过敏现象。
痛觉过敏的治疗及处理
①在NMBA受体拮抗剂中，对氯胺酮治疗痛觉敏感的研究颇多，认 为氯胺酮与NMBA受体的结合相对缓慢，可预防外周伤害性刺激所 致的中枢敏化，故小剂量氯胺酮能抑制吗啡、芬太尼、瑞芬太尼产 生的痛觉敏感作用。但由于兴奋性谷氨酸受体在体内分布广泛，阻 断该类受体可能会产生神经系统不良反应，加之氯胺酮具有循环系 统与神经系统的副作用，因此，围麻醉期不能常规依赖氯胺酮治疗 痛觉敏感。
①由于痛觉敏感与阿片类药物耐受容易相互混淆，故务必应将两者 鉴别诊断区别开来，因治疗方法完全不同，后者是指阿片类药其治 疗效果降低，如增加剂量则可显著改善，而前者却完全相反。 ②由于阻止脊髓胶质细胞的激活，可减轻或消除对吗啡的耐受性， 故吗啡耐受性的形成也可能与胶质细胞激活有关。
提示与注意
③瑞芬太尼是一种短效μ受体激动剂，若以该药作为全麻术中镇痛， 一旦手术结束，疼痛刺激则立刻显现或凸显，这是因为短效瑞芬太 尼的作用已经消失，应与痛觉敏感相鉴别。需要提出的是，有学者 就人体对痛觉敏感程度进行相关研究发现，人体对痛觉的敏感程度 并非是不变化的，生活方式和环境因素可通过“表观遗传”变化来 改变其基因表达，从而影响机体对疼痛的敏感性。该项研究有可能 寻找到控制疼痛基因表达的“开关”，从而开发出更加有效的基因 疗法，以抑制痛觉敏感。
痛觉过敏的机制
②个别机体外周神经末梢损伤后，其疼痛传导通路发生了紊乱或失 衡，即使无害性刺激(如触觉也可产生异常性疼痛)也可出现放大反 应(痛觉敏感)。 ③另有研究认为，发生痛觉敏感时，中枢神经系统μ受体功能出现 了改变，这与G蛋白性质变化有关。研究还发现，极低剂量的吗啡 产生的痛觉敏感就与μ受体兴奋性作用相关。
麻醉与实践
▪ 虽这种痛觉敏感症状已被大量的临床观察和实验室研究结论所证 实，但由于痛觉敏感的形成机制尚未完全明确，加之临床麻醉和 术后镇痛并未能真正重视痛觉敏感现象，故目前临床上还未有颇 为有效的治疗阿片激动剂所致痛觉敏感的方法，因此，上述治疗 措施（如2.痛觉敏感的治疗与处理）均可试用。
提示与注意
痛觉过敏的机制
⑥延髓头端腹侧部区域内的去甲肾上腺素能受体，可能与痛觉敏感 形成的机制有关。 ⑦痛觉敏感又有外周敏感(也称外周敏化)和中枢敏感(中枢敏化)之分， 而脊髓背角是伤害性信息传导通路的第一级中转站，再通过上行投 射神经元传递至上位高级中枢神经，故脊髓是中枢敏化的重要部位， 不但参与伤害性信息调节，也与阿片类药物耐受和痛觉敏感有关。