浅谈“多学科协作多模式镇痛(PMDT)”

(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症) 与(1)联合 (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射
多模式镇痛在ERAS中的作用
1. 麻醉方法的改进（联合局部麻醉、常规手术日晨口 服葡萄糖水、减少阿片类药物的用量、早苏醒早拔 管）
2. 液体治疗（以病人的需求为目标的导向治疗、避免 液体过多）
浅谈“多学科协作的
多模式镇痛 （PMDT）”
一、疼痛概述
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的 不愉快感觉和情感体验
疼痛 脊髓丘脑束
疼痛的神经传导途径
脊髓背角
背根神经节 外周神经元
外周伤害感受器
损伤
消除疼痛是基本的人权！ Pain relief is a basic human right！
疼痛是第五生命体征！ Pain is the fifth vital sign !
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌症) 与(1)联合 (3)硬膜外局麻药复合阿片类(PCEA) 或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲 马多或阿片类药物注射(PCIA)
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润
(2)NSAIDs(排除禁忌症)与(1)联合
(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药 物注射(PCIA)
正如今天讨论的主题，医 院急需以患者为中心的多 学科协作镇痛模式出现， 以改善患者的术后镇痛效 果，降低并发症发生。
多学科协作治疗模式（MDT）指临床多学科团队 针对某一疾病进行的临床讨论会，从而制定出治 疗方案。
多学科协作的多模式镇痛（PMDT）可谓多学科协 作、规范化管理住院患者疼痛的一次全新尝试。
0.25%~0.5%罗哌卡因 0.2%罗哌卡因
0.25%~0.5%罗哌卡因
容量(ml)
20 10~20 30~40 10~50 30~40
辅助用药
吗啡1~2mg 吗啡1~2mg
ຫໍສະໝຸດ Baidu
病人自控镇痛
（Patient Controlled Analgesia, PCA）
优点： 镇痛及时、快速 血药浓度平稳，镇痛时间可控 能达到个体化用药 能最大限度减轻患者、家属、医生负担
18.8%
16.2%
10
16.1% 15.2% 14.3% 14.8%
13.4%
0
恶心
呕吐
镇静
3.4%
皮疹
尿潴留
Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91.
局部给药：
部位
膝关节镜 肩关节镜
切口浸润 甲状腺手术
脑外科
局部浸润推荐方案
局麻药
0.75%罗哌卡因 0.75%罗哌卡因
重度 疼痛
疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主 神经紊乱或被动体位
疼痛强度评分“Wong-Baker脸”
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表
无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛
该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异 或其他交流障碍的患者。
视觉模拟法（Visual Analogue Scale,VAS）
现代医院发展的需要
• 让病人在没有痛苦，没有恐惧 的环境下就诊、检查及治疗
• 病人到医院看病没有任何心理 负担，使就医成为一个愉快和 舒适的过程
• 医院提供给病人全新的管理理 念和服务模式
常用的术后镇痛方法
全身给药：
采取以药物为主的多种形式的综合治疗：
椎管内非阿片类神经调节药物
Non-opioid spinal neuro-modulating agents
解痉药
Anti-spasmodics
阿片类药物
Opioids
非甾类、类固醇
NSAIDs,steroids
阿片类药物的副作用
Incidence (%)
I.M Opioid
50
I.V PCA Opioid
Epidural Opioid 40
32%
30
53.7% 56.5%
20 17%
21.9%20.7%
电子泵
机械泵
无线远程监控镇痛系统
概念更新
超前镇痛 预防性镇痛；
术后镇痛
围术期镇痛
多模式镇痛 (multimodal analgesia)
联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂 量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或同,从而达到最大的效应 /副作用比。
镇痛药物的联合：
对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类药物
镇痛方法的联合：
主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药 (NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。
多模式镇痛的实施
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜手术 股骨颈手术 脊柱拆内固定
如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科
如: 开胸术(包括胸腔镜) 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术
划一长线(一般长为10cm),一端代表无痛，另一 端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼 痛程度之处划一交叉线
二、术后镇痛（围术期镇痛）
• 加快患者康复的需要
• 加快恢复速度和功能转归，有 助于功能锻炼
• 降低术后发病率 • 缩短住院时间，降低住院费用 • 最大程度减少患者的痛苦，体
现人文关怀改善生活质量
相信患者的主诉：
疼痛是一种主观感受 病人自我评估为主
疼痛强度评估方法：
数字分级法（ Numeric Rate Scale, NRS） 根据主诉疼痛的程度分级法(Verbal Rate Scale,
VRS) 视觉视觉模拟法(VAS,Visual Analogue Scale) 疼痛强度评分“Wong-Baker脸”
数字分级法（Numeric Rate Scale，NRS）
无痛
影响睡眠
无法入睡
剧痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
轻度
中度
重度
主诉疼痛程度分级法（Verbal Rate Scale, VRS）
轻度 疼痛
有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡 眠不受干扰
中度 疼痛
疼痛持续出现，无法忍受，要求使用 止痛药物，睡眠受干扰(需使用强阿片类药物）
3. 围术期疼痛治疗 预防性镇痛-包括术前、术中和术后 多模式镇痛-以局部麻醉技术为主的多模式 镇痛
4. 体温监测和保温 5. 抗血栓治疗
多学科协作镇痛模式的出现
众所周知，目前我国住院 患者的疼痛发生率仍较高， 影响到其近期康复和远期 预后，情况不容乐观。
以科室为单位的术后镇痛 管理模式存在诸多弊端。