脑梗死的诊断和治疗

脑梗死的诊断和治疗北京大学第三医院神经科

郑梅

副主任医师副教授

个人简介

郑梅，北京大学第三医院神经科，副主任医师，副教授

1996年毕业于湖北医科大学，临床医学，学士学位

2005年毕业于北京大学医学部，神经病学，硕士学位 2011年毕业于北京大学医学部，神经病学，博士学位

2008年至2009年，美国内华达大学里诺分校细胞与分子生物学系，交流访问学者

2015年，中国卒中学会青年理事会，理事

主要内容

一．脑血管病简介

二．脑梗死的概念、病因及分型、机制、诊断与鉴别诊断三．治疗：急性期治疗原则，恢复期治疗与康复

四．预防：危险因素预测，二级预防

五．病例分析

六．思考题

脑血管病简介

我国的脑血管病状况

高复发率

脑血管病定义及分类 各种血管源性（动脉、

静脉、毛细血管）病因

引起的脑部疾病的总称。

脑梗死（急性缺血性脑卒中）是指由于脑供血障碍引起脑缺血缺氧，导致脑组织坏死而产生的软化灶。

血管壁病变：动脉粥样硬化，动脉夹层，动脉纤维肌发育不良，动脉炎等。

血栓栓塞：心脏瓣膜病变，先天性房室间隔缺损，卵圆孔未闭，动脉硬化斑块脱落，心肌梗死，细菌、肿瘤、寄生虫形成的栓子等。

血液成分改变：真性红细胞增多症，蛋白C、S缺乏，血栓性血小板减少性紫癜，口服避孕药，恶性肿瘤等。

血流动力学改变：各种原因导致的脑低灌注，易造成分水岭梗死。

脑梗死的病因分型

经典TOAST分型

美国SSS-TOAST分型

及CCS分型

韩国改良TOAST分型

ASCO分型

中国CISS分型

Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24:35-41.

脑血栓形成脑栓塞

脑血栓形成（cerebral thrombosis）

是脑梗死最常见的类型。

是在脑动脉粥样硬化基础上形

成管腔内血栓，造成该动脉区

血流中断，局部脑组织发生缺

血缺氧、坏死，而出现相应的

临床症状。

脑血栓形成的发病机制 血栓形成机制( 凝血瀑布)

神经细胞缺血性损伤机制（缺血瀑布）

血小板活化凝血过程

神经细胞缺血损伤机制

缺血

能量衰竭

细胞膜去极化

谷氨酸释放

Na+/Ca2+ 内流

细胞肿胀线粒体损伤自由基生成酶激活

细胞坏死细胞凋亡

脑血栓形成的病理生理

病理分期

超早期（1~6小时）：缺血脑组织变化不明显；部分血管内皮细胞、神经细胞、胶质细胞肿胀；

急性期（6~24小时）：缺血脑组织苍白和轻度肿胀；血管内皮细胞、神经细胞、胶质细胞明显缺血改变；

坏死期（24~48小时）：脑组织明显水肿；大量神经细胞消失，胶质细胞坏死，中性粒细胞、淋巴细胞浸润；

软化期（3日~3周）：病变区脑组织液化变软；

恢复期（3~4周后）：小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。

急性脑梗死病灶

中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡

周围缺血半暗带(ischemic penumbra)

存在侧支循环和部分血供

有大量可存活神经元

如血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能

挽救缺血半暗带是治疗急性脑梗死的关键

缺血半暗带（ischemic penumbra）：有部分血液供应，神经元可逆性损伤。

再灌注时间窗（time window）：脑梗死区血流再通后，脑组织损伤可恢复的有效时间。

再灌注损伤（reperfusion damage）：如果脑血流再通超过再灌注时间窗，脑损伤可继续加剧。

脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内

再灌注损伤机制

自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应

神经细胞内钙超载

兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出

更新了急性脑梗死的临床治疗观念

减轻再灌注损伤应积极进行脑保护

抢救缺血半暗带关键

是超早期溶栓

缺血半暗带的影像

弥散相（DWI）及灌注相（PWI）

的不匹配区域（mismatch）为

影像学上的半暗带（penumbra）

脑血栓形成的临床表现

多见于60岁以上老人

既往多有高血压、糖尿病、高脂血症或冠心病病史

常在安静或睡眠中起病

多有明确神经局灶性症状和体征

根据闭塞血管的直径大小，严重程度不等，轻者仅有轻度感觉异常，重者出现意识障碍

脑血管解剖

前循环（颈内动脉系统）：供应大脑前3/5

（大脑的前部和部分间脑）。入颅后发出眼

动脉，脉络膜前动脉，后交通动脉，大脑前

动脉，大脑后动脉。

后循环（椎基底动脉系统）：供应大脑后2/5

（大脑的后部和部分间脑，脑干和小脑）。

入颅后发出小脑后下动脉，小脑前下动脉，

桥支，小脑上动脉，大脑后动脉。

脑血管的定位症状

动脉供应区定位症状前循环

眼动脉

脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉眼

大脑半球前3/5区域（额、颞、顶叶）

基底节（内囊前肢、内囊膝、内囊后肢

前2/3及壳核、苍白球、尾状核等）

单眼盲

皮层支：失语，失用，失读，失写

深穿支：偏瘫，偏盲，偏身感觉障碍

后循环

椎动脉（小脑后下动脉）基底动脉（小脑前下动脉、桥支、小脑上动脉）大脑后动脉大脑半球后2/5区域（枕叶及颞叶内侧）

内囊后肢后1/3

丘脑、脑干、小脑

枕叶：病灶对侧同向偏盲

脑干：交叉瘫，复视，眩晕，恶心，呕吐，构

音不清，饮水呛咳，声音嘶哑，闭锁综合征。

小脑：躯干或肢体的共济失调