硬膜外麻醉失败后麻醉选择及术后头痛的预防

硬膜外麻醉失败后麻醉选择及术后头痛的预防
作者：蔡团序作者单位：214207江苏宜兴市十里牌医院
【关键词】硬膜外麻醉麻醉选择术后头痛预防
在临床麻醉工作中施行硬膜外间隙穿刺时刺破硬膜并不少见，目前国内刺破硬膜发生率为0.25%～0.6%，由于穿刺针较粗，穿破硬膜后头痛发生率较脊麻高，为30%～76.5%［1］。

刺破硬膜后麻醉医生需要做两方面工作：①重新选择麻醉方法；②预防术后头痛发生。

通常麻醉多选择全身麻醉，术后采取去枕早卧休息，镇痛药预防头痛。

我科自2005年以来采用以下处理措施：麻醉选择L3～4腰硬联合麻醉(CSEA)，术后留置硬膜外导管，硬膜外腔注药预防头痛发生。

现报告如下。

资料与方法
收治硬膜刺破致硬膜外麻醉失败37例，其中阑尾切除术24例(穿刺点T11～12)、腹股沟斜疝无张力修补术13例(L1～4)，男28例，女9例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄19～74岁。

方法：麻醉选择L3～4穿刺腰硬联合麻醉，用药0.5%布比卡因2.5～3ml，调整注药速度使麻醉平面控制在T6以下，术后保留硬膜外导管，硬膜外腔注射0.9%生理盐水20ml、地塞米松5ml、吗啡1mg，每晚1次，连续应用3天。

观察头痛发生率、严重程度、持续时间：①轻度头痛：坐起时稍感头痛或颈部不适，平卧后症状消失；②中度头痛：坐起时头痛剧烈，卧位时减轻或消失，患者能耐受，不用镇痛药；③重度头痛：头痛剧烈，卧位时不能改善，需要用镇痛药方能缓解。

麻醉效果：①Ⅰ级：麻醉完善、无痛、安静，肌松良好；②Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，需要辅助用药。

③Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显，或肌松较差，辅助用药后情况改善，尚能完成手术；④Ⅳ级：改用其他麻醉方法。

结果
CSEA麻醉优良率97.3%，能很好地满足外科的手术要求。

轻度头痛5例(13.5%)，中度头痛2例(5.4%)。

术后头痛发生率明显降低(18.9%)，且症状轻，持续时间短。

麻醉优良率：Ⅰ(优)级30例(81.1%)例，Ⅱ(良)级6例(16.2%)，Ⅲ级1例(2.7%)。

讨论
硬膜外麻醉将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。

硬膜外腔不与颅腔相通，药液不扩散到脑组织。

硬膜外麻醉所需的剂量比蛛网膜下隙麻醉大5～10倍，如不慎将局麻药注入蛛网膜下隙，可引起全身脊髓麻醉、呼吸和心跳停止。

局麻药中加入适量的adrenaline后，可减慢其吸收和延长作用时间。

硬膜外麻醉失败后改变麻醉方法需要向手术病人说明，重新签麻醉协议书，可能会引起手术病人或家人误解。

另外，全身麻醉无形中要增加手术费用，增加病人经济负担；选择腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉同属椎管内麻醉，不需要重新签麻醉协议书，腰硬联合麻醉麻醉效果优良率高、经济，能满足手术要求。

另外，手术后可以通过留置的硬膜外导管施行硬膜外间隙注药，预防术后头痛发生。

硬膜外穿刺针较粗，一旦刺破硬脊膜、脑脊液外漏较多较快，颅压降低，明显，脑脊液对脑组织的“衬垫作用”降低引起低压性头痛，通常采用去枕、平卧、休息、输液、镇静药防治头痛但效果欠佳。

本组病例采用硬膜外腔注药的方法，增加硬膜外腔压力，间接增加颅内压，减轻颅神经的水肿，能明显降低术后头痛发生率，而且能减轻头痛程度，缩短头痛持续时间。

从本组病例研究说明，通过硬膜外腔注入生理盐水、地塞米松、吗啡，防治术后疼痛安全有效。

【参考文献】
1 刘俊杰,赵俊主,等.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1997:647-650.。