术后疼痛管理的优化ppt课件

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局部麻醉与术后镇痛
• 以罗哌卡因为代表的局麻醉不仅长效，并且在 一定低浓度时的感觉/运动阻滞分离作用为硬 膜外术后镇痛增加了又一优势
• 麻醉性镇痛药（包括吗啡）复合局麻药在保证 效果的同时，减少药物用量相应降低药物的不 良反应
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“快通道”麻醉与术后镇痛
• 麻醉药：Propofol, Seveflurane • 镇痛药：Remifentanyl 意识恢复与痛觉恢复的时间差 麻醉苏醒的质量速度
几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求
常用药物的局限性和副作用
缺乏个体化的镇痛手段
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术后疼痛解决不好的后果
• 研究表明，术后慢性痛形成 手术前因素：中到重度痛长于1个月，精神易 激，多次手术
术中和术后因素：损伤神经、中到重度痛、放 疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术 后疼痛控制不佳
• 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化 是慢性疼痛的主要机制
术后疼痛管理的优化
王世端
青岛大学医学院附属医院
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患者术前最关心哪些问题
• 术后疼痛（57%） • 手术效果（51%） • 完全康复（42%） • 术中疼痛（34%） • 专业治疗（30%）
Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094
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术后疼痛管理目标
• 最大程度的镇痛 • 最小的不良反应 • 最佳的躯体和心理功能 • 最好的生活质量和病人满意度
《专家共识》
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最大程度的镇痛《专家共识》
• 术后即刻镇痛，无镇痛空白期 • 持续镇痛 • 避免或迅速制止突发性疼痛 • 防止转为慢性痛
超前镇痛
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一、超前镇痛
• 预先镇痛（preemptive analgesia） • 预防性镇痛(preventive analgesia) • 1983年 Woolf 首先提出：任何减少（阻断）伤害
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术后疼痛
• 疼痛是手术的最常见并发症（临床问题） • 术前病人所担心的问题之一 • 术后病人最“恐惧”的事情 • 术后的疼痛治疗理应成临床麻醉的常规工作 • 但是，术后疼痛治疗仍未完美（满意）
治疗效果：完全无痛？ 治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能……
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手术后疼痛是急性伤害性疼痛
急性疼痛 持续时间短于 1个月，常与 手术创伤、组 织损伤或某些 疾病状态有关
不良反应：在常规用法、用量情况下出现的，与 用药目的无关并给病人带来痛苦或危害的反应。
治疗作用/不良反应是药物固有的两重性
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药物的不良反应
• 副作用 • 毒性反应 • 后遗反应 • 变态反应（过敏反应） • 继发反应 • 停药反应 • 特异质反应 • 依赖性（戒断综合征）
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术后疼痛对机体的不利影响
又快又好 又好又快
Sufentanyl
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三、术后镇痛安全性与有效性
• 安全第一，质量至上 • 所有医疗行为的基本原则：在保证安全的前
提下追求理想的效果 • 任何一种术后镇痛的技术/药物都应权衡安
全性和有效性
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影响安全的因素
• 技术方面：穿刺、置（留）管 • 器械：镇痛泵 • 药物：“是药三分毒”（治疗作用/不良反应）
疼痛
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛 持续3个月以 上，可在原发 疾病或组织损 伤愈合后持续 存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)
性பைடு நூலகம்为急性精伤选害版性疼痛
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术后疼痛管理欠完善的原因
• 外科医生和病人的认识问题(错误)
• 技术因素
尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间
性刺激传入中枢，从而防止或抑制中枢敏化 （central sensitization）和/或外周敏化 （peripheral sensitization），并抑制或消除手术 创伤后疼痛并减少镇痛药的用量的治疗措施
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超前镇痛
• Katz等：超前镇痛不应仅局限于“切皮前或后” 所采取的干预措施，而应包括手术前、中、后 的整个围手术期，通过减少有害刺激传入所导 致的外周和中枢敏化，从而控制术后疼痛和减 少镇痛药的用量；
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术后急性疼痛转变为慢性疼痛可能机制
外科手术导致 组织损伤
环氧化酶（COX2）
在中枢和外周表达
神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛
前列腺素
PGE
与PGE 受体结
合
钠离子通道活性增加 神经元细胞膜活性增加
P
Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-17精68选. 版
导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟
尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留
肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致 儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低
• 基本定义：提前阻止外周损伤冲动向中枢传递 及传导的镇痛方法。
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二、麻醉与术后镇痛
• 镇痛是麻醉的首要目的（任务），任何方 式的麻醉首先要解决的问题就是达到良好 的镇痛
• 术后镇痛是围术期麻醉管理的一部分，是 术中麻醉工作的延续
• 不同的麻醉方式，不同的麻醉用药对术后 疼痛管理都有直接的影响 《Anesthesia &Analgesia》 《中国麻醉与镇痛》
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局部麻醉与术后镇痛
• 所有的阻滞麻醉（包括椎管内麻醉）都具有广义 的“超前镇痛”作用
• 长效局麻醉药或复合麻醉性镇痛药/糖皮质激素 行神经（丛）阻滞可提供长时间镇痛，留置导管 用药则效果更好，时间更可控
• 切口局部或关节腔用药 • 硬膜外阻滞联合全麻的普遍应用不仅提供了良好
的术中镇痛，对术后疼痛管理也有重要作用
增加氧耗量 心血管功能
呼吸功能
短期不 利影响
胃肠 泌尿系统
骨骼肌肉系统
神经内分泌系 统
心理情绪
睡眠障碍
长期不 慢性疼痛 利影响 行为改变
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响
心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌 缺血及心肌梗塞的危险性
手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的 脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导 致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸 道分泌物，导致术后肺部并发症