“去菀陈莝_开鬼门_洁净府”用于心衰水肿探讨

医学 心 衰水肿 的治疗 ，试解 释心 衰水肿 的 中医学 治疗 机 理 ，但 我们 在临床 中应 根据心 衰患 者 的水 肿病情 具 体分 析 、辨证论治 。
参考 文献
１ 王庆其 ．内经选读 ．北 京 ：中国中医药 出版社 ，２００５．１６７ ２ 桑海康 ．活血化 癖通 络法治疗 重症肺 心病 心衰 的体 会 ．浙 江中
附子 、肉桂之类 等。 由此可见 ，利尿法是 心衰水肿 的治 疗方 法之一 ，它是 开通祛除水 邪去路 的一个 重要途径 。
结 语
综 上所 述 ，《素 问 ·汤液 醪醴论 》中 “去 菀 陈荃 ，开 鬼 门 ，洁 净 府 ”治疗 水 肿 的 方法 ，为后 世 认 识 水肿 和 治疗 水肿 提供 了理论依 据 ，如汉 代张仲 景 《金 匮要 略 》 中 “诸有 水者 ，腰 以下 肿 当利小 便 ，腰 以上肿 当发汗 乃 愈 ”。笔者亦 得益于上述理论 的启迪 ，援 物 比类于现代
药性 之 四气 五 味 ，得 天地 之偏气 ，气 味者时 空也 ， 时空者 ，宇 宙也。人身小宇 宙 ，宇宙大天地 。天人合一 则 平 ，时空协 调。天人 相乖则病 ，时空必违 。宇宙时空 ， 其 有无 相生 ，其寒 热更 替 ，其 收散往 复 。有 无相 生者 ， 即所谓万物无形 而有形 ，有 形而实无形 ；无 形藏于有形 之 中，有形化 于无形之 内。寒热更替者 ，即所谓宇宙 时 序之变化循 环。收散往复 者 ，即所谓空 间之变化来复 。 万物 皆有 时空 ，时空实 不可分 割 。用 药物 气味之 时空 纠正人 的病 理阴 阳时空 ，其 思想深邃 ，视 野广 阔。中药 气 味 时空观 的方 剂组方 思路 ，是 中医思维 与特 色 的体 现 ，能为 中医方剂理论科学 阐明提供可靠 现实依据 ，有 利于推动 中医药学 的继承 与发扬 。
攻下逐水 ，遣 方的通用之法
攻 下逐 水法 是治疗 心衰 水肿 的一种 常用方 法 ，但 是 中医学 攻法 属于 泻法 的范 畴 ，所 谓 “实则 泻之 ”，一 般 多用于实证 。以往对于心衰水肿 的治疗 ，多 以益气 ， 温阳 ，活血 ，利水 等为治则 。其实 ，本 虚标实的 １、 ５＂水证 ， 发 展到 一定 阶段 ，可表现 为 “水 饮停滞 ，凌 心射肺 ”的 病理状 态 ，此时 ，若 医者抓 住时 机 ，短期 内应 用攻下 逐 水法可 以达 到驱邪扶正 的 目的。
以药 理时空来 纠正人的病理 时空之组方思路
先 贤模 拟 运用 时 空组 方 ，历史 悠 久 ，如 《汉 书 ·艺 文 志 》云 ：“经 方者 ，本 草石 之寒 温 ，量疾 病 之浅 深 ，假 药味之滋 ，因气感之 宜 ，辩 五苦六辛 ，致 水火之齐 ，以通 闭解 结 ，反之 於 平 。”吴 鞠通 云 ：“凡 药 有独 异之 形 ，独 异之 性 ，得 独异 之名者 ，必有 独 异之功 能 ，亦必 有独 异 之偏 胜 。”“用药 治病 者 ，用 偏 以矫其 偏 。”唐 容川 《本 草 问答 ·卷 上 》载 “问 日 ：药者 ，昆虫土石 、草根 树皮 等 物 ，与人 异类 ，而能 治人之病者 ，何 也？答 日 ：天地 只此
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Hale Waihona Puke Baidu
ＣＪＴＣＭ Ｊｕｌ ２０１４ Ｖｏｌ＿２６ Ｎｏ．７
“去菀陈堇 ，开鬼门 ，洁净府＂用于心衰水肿探讨
徐 先进 安徽 省安庆市 石化 医院 心 内科 ２４６００２
关 键词 去菀 陈荃 开鬼 门 洁净 府 心衰水 肿
《素问 ·汤液醪醴论 》中 “帝 日 ：其 有不从毫 毛而 生 ， 五脏 阳 以竭 也。岐伯 日：平 治于 权衡 ，去 菀 陈荃 ，微 动 四极 。以复其形 ……开鬼 门，洁净府 ，精 以时服 ，五 阳已 布 ，疏 涤 五脏。”… 其 中 ，菀 与陈 同义 ，均 是指 恶血 ，中 医学 的恶 血 即瘀 血 、坏 血等 。《素 问 ·针解 》日：“菀 陈 则 除之 者 ，出恶血 也 。”鬼 门，即汗 孔。净 府 ，指膀 胱 。 所 以 ，“去菀陈荃 ，开鬼 门 ，洁净 府”是说 用活血化瘀 利 水法 ，发 汗 ，利尿法治疗水肿 ，当然 ，此水肿包 括心源性 水肿 ，即心衰导致 的水 肿。笔者认为 ，从 广泛意义上来 说 ，攻 下逐水法也应该属 于去菀陈荃 的范 畴。
综 上可见 ，水 肿可导 致血病 ，血瘀 又可病水 。此类 心衰水肿 ，若单 纯使用西 医的强心 利尿等法 ，往往 水肿 难 以去除 ，如果在 辨证论治 的基础 上运用活血化 瘀法 ， 则 水肿易消 。因此 ，对于心衰后期 ，机体 出现瘀血 伴有 水肿 的症状 ，运 用活血化瘀利水法 ，往往是提 高心衰水 肿疗 效 的重 要环 节。 临床 上选 方用药 ，可用 桂 附八 味 丸合 桃红 四物汤 ，兼 加 黄芪 ，酌 用利尿 药 ，共 奏温 阳益 气 、通瘀 利水 之 功。而且 ，现代 药理研 究 显示 ，活 血化 瘀 中药具有 扩张血管 ，改善 微循环 ，增加冠 脉和外周 血 流量 ，抑制 血小板凝 集 ，抗 缺 血缺氧 等作 用 Ｊ，对 于各 种心脏病 心衰所致水肿 ，效 果 良好 。
发汗利尿 。遣方 的变通之法
发 汗主 要是 中医 学 “肺 主行水 ”功 能的体 现 。中 医学认 为 ，肺 主皮 毛 ，宣发卫 气 ，卫气有 调控 腠理 开 阖 的作用 。汗液 是水液 代谢产 物之 一 ，腠 理开则 汗孔 开 而发 汗 ，腠理 闭则 汗孔闭而无汗 ，故 可通过宣肺利 水发 汗 的方法来排 除体 内潴 留的水液 以达到治疗心衰 水肿 的 目的 。笔者认 为 ，运 用宣 肺发 汗法用 于左 心衰 水肿 效果较好 ，因为左心衰竭 由左 心室代偿功能 不全所致 ， 临床上 以肺循 环瘀 血和肺水肿 为主要特征 。中医认为 血水 相偕而行 ，故水 行则 血行 ，血行则 水 利 ，在宣 肺发 汗利水基础上酌加 活血化瘀法效果 更甚 。
活血化瘀利水 。遣方的要着之法
血 与水 生理上 皆属 于阴 ，相互倚行 。病 理上 ，水肿 可致 血瘀 ，瘀血 可致水 肿 。中医认 为 ，心 主血脉 ，以气 为用 ，心气推动 ，血流不息 。心衰 的患者 ，心气不足 ，鼓 动乏力 ，血流瘀 滞 。久 则 累及心 阳 、肾阳 ，导致 心 肾阳 虚 ，血失温运 。故心衰水肿 的患者 ，疾 病发展到后期 可
出现瘀血 的病理状态 。反 之 ，瘀 血又可加重水 肿病情 ， 若 瘀 血阻 心 ，更 伤 心 阳 ，心 阳不振 ，循 行不 利 ，发 为水 肿 ；瘀血 阻肺 ，肺 失通 调 ，水 蓄上焦 ，泛滥 为肿 ；血瘀肝 脾 ，脾失 运化 ，肝 失疏 泄 ，水停 中焦 ，发 为水肿 ；瘀 血 在 肾 ，肾失蒸化 ，则水停 下焦 。
当今宇宙爆 炸理论 吻合 。故 辛咸甘酸苦五 味具有空 间 属 性 。至于药 之功效升 降浮沉 ，也是气 味之理的衍生 。 凡 药轻虚者 浮而升 ，重实者沉 而降 。味薄者 升而生（象 春 ），气 薄者 降而收（象秋 ），气浓 者浮而长 （象夏 ），味浓 者 沉 而藏 （象冬 ），味平者 化 而成 （象土 ）。气 浓味 薄者 浮而 升 ，味浓 气薄 者沉 而降 ，气 味俱 浓者 能浮能 沉 ，气 味俱薄者可 升可降 。所 以药性核心在 于四气五味 的时 空 属 性 。
中医 药 临 床 杂 志 ２０１４年 ７月 第 ２６卷 第 ７期
浅论中药气味时空观及组方思路
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杨 友 发 浙江 省安吉县 中医院 ３１３０００
关键 词 中药气 味 时空 观 组 方思 路
药性核心在 于四气五 昧的时空属性
药性 之寒 热温 凉 四气与辛 咸 甘酸苦 五 味 ，是历 代 医家根据 天地 四时 阴阳时空理论总 结而来 。先 贤们 认 为药 物生 长于 自然界 中 ，秉 天气 之阴 阳而成寒 热温 凉 四气 ，得地 气之 阴 阳而 成辛咸 甘 酸苦五 味 。天地 阴 阳 四时 的气候 变化 必然影 响药 物 的生长化 收藏 ，从而 影 响药性 的差 异 。《汤液本 草 ·用药法 象 》说 “天有 阴阳 ， 风寒 暑湿燥 火 ，三 阴、三 阳上 奉之 。温凉 寒热 ，四气 是 也 ，皆象 于天 。温 、热者 ，天 之 阳也 。凉 、寒者 ，天之 阴 也 。此乃 天之 阴阳也 。地有 阴阳 ，金 木水火土 ，生长化 收藏下应 之。辛甘淡 酸苦咸 ，五 味是 也 ，皆象 于地 。辛 甘淡者 ，地 之 阳也 。酸苦咸者 ，地之 阴也 。此乃地 之 阴 阳也 。”… 明 ·缪 仲淳 在 《神农 本草 经疏 》中云 ：“夫 物 之 生也 ，必 禀 乎天 ，其 成 也 ，必 资乎 地 。天 布令 ，主 发 生 ，寒 热温 凉 ，四时之 气 行焉 ，阳也 ；地 凝质 ，主成 物 ， 酸 苦辛 咸 甘淡 ，五 行 之 味滋 焉 ，阴也 。故 知 微寒 微 温 者 ，春 之气 也 ；大温热 者 ，夏 之气 也 ；大 热者 ，长夏之 气 也 ；凉者 ，秋之气 也 ；大寒 者 ，冬之 气也 。凡 言微寒 者 ， 禀春之气 以生 ，春气 升而生 ；言温热 者 ，盛夏之气 以生 ， 夏气 散而长 ；言大热者 ，感长 夏之气 以生 ，长 夏之气化 ； 言平者 ，感秋之气 以生 ，平 即凉也 ，秋 气降而 收 ；言大寒 者 ，感 冬之气 以生 ，冬 气沉而藏 。” 寒热温 凉 四气 ，乃 天之 阴 阳 ，由天 生 ，故 随 四季而变 化 ，故 寒 热温凉 四气 具有 时间属性 ；辛咸 甘酸苦五 味 ，乃地之 阴阳 ，由地 出 ， 随 五行所 属而 有别 ，其辛 散 ，其咸 冥 ，其甘 缓 ，其 酸收 ， 其苦 坚也 。所谓散是 扩展空 间 ，收为缩小空 间 ，冥乃空 间扩大其 密度 变小 ，坚是 空 间缩 小其 密度 变大 。这与
所谓把握攻 下逐水法 的时机 ，是 指临床上 ，该 患者 处于 心衰水 肿 的初 期 ，体 质 尚实 ，正气 尚旺 ，而有水 肿 之症 ，运 用利尿药少效 ，而患者又的确存在 当下之脉证 者 ，如 全身 水肿 ，心悸 ，气 喘 ，小 便不 利 ，脉 尚沉实有 力 等 。使 用该 法 ，最关 键 的是抓住 时机 ，以逐 水为急 ，使 水邪从 二便 而去 ，方药可选 十枣汤 ，方 中甘遂 为泻水逐 饮之 峻下 药 ，尤其 长于 泻胸腹 之积水 ；大戟 、芫花亦 为 泻水逐 饮之药 ，但较甘 遂之泻力略次 。三药合 用 ，则逐 水之 力峻 猛 。但 是要 中病 即止 ，所谓 水肿衰 其大 半 即 应停药 ，以免过用伤正 。水肿稍退 ，立刻 予以益心温 阳 ， 调补 脾 胃 ，所谓善 其后 也 。可选人参 、黄芪 、附子 等益 心温 阳 ，酌 以四君子之类调 补脾 胃。
利尿 主要 是 中医学 “’肾者主水 ”功能 的体 现 。一 方 面 ，肾阴 肾阳为 “五脏 阴 阳之 本”，“五 脏 之 阴气 ，非 此 不 能 滋。 五脏 之 阳气 ，非 此 不 能发 。”肾气 及 肾 阴 肾阳可 以促 进 和调控水 液代谢 过程 中各 脏腑 的功 能 ， 使人 体水液 代谢 能正常 运行 ，不致 水液潴 留而 发生 水 肿 之症 。另一方 面 ，人 体尿 液的生 成和排 泄 在维持 机 体水 液代 谢平衡 的过 程 中 ，起 着关 键性 的作 用 。膀 胱 为人 体贮 尿和排 尿 的器 官 ，但 必须 依赖 肾气 的蒸化 功 能 的正常发挥 ，膀胱才 能正常 开合排泄 尿液 ，所谓 “肾 者 ，胃之关也 ，关 门不 利 ，故聚水 而从 其类也 ，上下溢 于 皮 肤 ，故为 尉肿 。肘肿 者 ，聚水 而 生病 也 。”临床上 可 以选 用 五苓散 利水行 湿 ，酌 加一 些温补 肾阳的药 物如