入院护理评估单PPT课件

• 俯不欲卧
•其
他
• 开朗 • 焦虑 • 易怒 • 忧郁 • 思虑 • 悲观 • 恐惧 • 惊慌
情志
皮肤
无异常 • 粗糙 • 黄染 • 紫绀 • 潮红 • 斑点 • 破溃 • 压疮 • 其他
• 平稳 • 气短 • 喘息 • 过速 • 过缓 • 潮式 • 间断 • 鼾声
呼吸
咳嗽
•无 •有 干 咳
•正常 •酸臭 •臭秽 •腐臭
嗅气味
大便
• 正常 • 酸臭 • 臭秽 • 腐臭 • 腥臭 • 其他
妇女经带
•正常 •腥 •臭 •其他
病室气味
• 正常 • 腐臭 • 血腥味 • 尿臊味 • 坏苹果味 • 大蒜味 • 其他
3
问诊
寒热
• 正常 • 恶寒 • 发热 • 烦热 • 潮热 • 壮热 • 四肢不温 • 其他
汗
• 正常 • 无汗 • 有汗 • 自汗 • 盗汗 • 大汗 • 其他
SUCCESS
THANK YOU
2019/8/9
感知
• 正常 • 疼痛 • 瘙痒 • 麻木
断
部位前额性质 胀痛 发作时间持续 部位 外阴性质 瘙痒发作时间晚上 部位左上肢 性质麻木发作时间间
口渴
•不渴 •口渴欲饮：高热、糖尿病 •口渴不欲饮：腹水、水肿 •其他
• 2凡是办理入院手续的病人都要建立入院护理评估 单和出院指导单。
• 3住院病人入院护理评估单采用表格形式，凡栏目 前有“□”，应当根据评估结果，在相应“□” 内打“√”，若无合适的选择，应在其他栏内描 述清楚，有横线的地方，根据评估结果，填写具 体的内容。
• 4中西医诊断可选择主要诊断1—2个。 • 5使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，
猛以免摔倒。心梗者绝对卧床
五、特殊护嘱
• 如：BID测血压、Q4H测体温、备皮 、术前禁食水6H。
• 观察引流管，导尿管的情况。 • 观察患者意识、瞳孔的变化。 • Q6H静点甘露醇125ML。
• 责任护士签字： 年
月日时分 • 护士长签字：
年月日时分
住院病人入院护理评估单书写要求
• 1住院病人入院护理评估单是患者入院后由主管护 士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在 本班内评估完毕。
各项填写齐全。 • 6护士长应在72小时审阅完毕并签字。
出院指导单
• 科别： 住院号：
姓名：
床号：
• 入院日期：手术日期：手术名称：
• 出院日期：
• 出院诊断：中医：西医：
• 疾病转归：痊愈 稳定 好转 恶化
自动出院 死亡
一、出院评估
（一）心里状态 ：稳定 焦虑 压抑 其 它
（二）自理能力：自理 协助 依赖
费用支付
•医保
休 新农合 自费
职工医保 居民医保 离
一、四诊检查
1 望诊
• 有神 • 倦怠 • 烦躁 • 恍惚 • 谵语 • 失神 • 昏迷 • 假神
望神
• 正常 • 少华 • 颧红 • 苍白 • 萎黄 • 橘黄 • 晦暗 • 青紫 • 黧黑
面色
形态
• 动作自如
• 步履不稳
• 步履艰难
• 不得平卧
（三）对宣教理解程度：完全理解 部分理解
二、健康指导
原则：三因制宜。 （一）生活起居：
（二）情志调节：
精髓
（三）饮食调理： （四）用药指导：
•护士：
护士长：
日期：
年
月日
住院病人出院指导单书写要求
• 1使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面 整洁，各项填写齐全。
咳喘 稀薄痰 黏稠痰 白痰 黄痰 其 他：如粉红色泡沫痰、 铁锈色痰等
舌苔
• 薄白 • 薄黄苔 • 白苔 • 黄苔 • 白腻 • 黄腻 • 黑苔 • 花剥少苔
舌质
• 淡红 • 淡白 • 暗红 •红 • 青紫 • 舌尖红
• 舌体胖大有齿痕
来自百度文库• 其他
2 闻诊
听声音
• 正常 • 音哑 • 失音 • 谵语 • 呻吟 • 语音低微 • 喘息气粗 • 其他：失语、言语不清等
听力
•正常 •下降 •耳聋（左、 右） •其他：如耳鸣
视力
•正常 •下降 •失明（左、右） •其他
睡眠
• 正常 • 失眠 • 多梦 • 嗜睡 • 其他 • 辅助药物：如安定片
饮食
• 正常 • 纳呆 • 纳差 • 饥不欲食 • 多食善饥 • 食后即吐 • 其他
大便
• 正常 • 便秘 • 便溏 • 泄泻 • 排便不爽 • 里急后重 • 其他
入院护理评估单
兰考县中医院 李艳蓉
一般资料
• 姓名 • 性别 • 年龄 • 职业 • 民族 • 科室 • 床号 • 住院号 • 入院日期及时间 • 入院诊断 中医 • 主管医师
西医
入院途径
•平诊 •急诊 •其他:如转入
•步行 •扶入 •轮椅 •平车 •抱入 •其他
入院方式
护理级别
•特级护理 •一级护理 •二级护理 •三级护理
三、辩 证
2.病位:
五脏: 心 肝 脾 肺 肾 六腑: 小肠 胃 大肠 膀胱 三焦 奇恒之腑: 脑 髓 骨 脉 胆 子宫
三、辩 证
3.病性:
六淫:风 寒 暑 湿 燥 热（火） 气滞 血瘀 痰饮 气虚 血虚 阴虚 阳虚 其他
四、护理宣教
• 入院指导: • 特殊检查指导:B超、CT、血糖等 • 特殊治疗指导：如胃镜、全麻等 • 健康指导： • 安全指导：如头晕者，下床时勿过
小便
• 正常 • 短赤 • 尿频 • 尿急 • 清长 • 余沥不尽 • 小便失禁 • 其他
月经
• 正常 • 月经不调 • 先期 • 后期 • 行经腹痛 • 崩漏 • 绝经 • 闭经
• 正常 • 量多 • 色黄 • 清稀 • 腥味 • 臭味 • 其他
白带
4
切脉
• 正常 •浮 •沉 •迟 •数 •弦 •滑 •涩 •洪 •细 • 结代 • 其他
压疮危险因素评估
•无 • 有 部位
大小 分期：Ⅰ
Ⅱ Ⅲ Ⅳ
携带管道
•无 • 有：如：输液管、引流管、导尿管
吸氧管等 • 通畅 • 不通畅
过敏史
•无 •有 药物名称 如：青霉素
食物种类 如：虾 其他如花粉、羽毛、 螨虫 不明确
即往史
•无 •有 高血压
糖尿病 冠心病 脑血管意外 其他：如风湿病等
切脉
指纹
•淡红 •红 •青紫
脘腹
• 正常 • 胀满 • 痛而喜按 • 痛而拒按 • 得热痛减 • 其他
二、心理、社会方面
• 家庭关系：和睦 紧张
• 生活自理能力：可自理
助
理 • 社交/适应能力：强
需要协 不能自
一般 差
三、辩 证
1.病因：
• 外感六淫：风 寒 暑 湿 燥 热 （火
• 饮食：不节 不洁 • 劳倦 • 外伤 • 其他