肺癌根治手术笔记

一例胸腔镜右下肺叶切除术护理配合

安庆市第二人民医院李阳

患者，高某，男，59岁，因“咳嗽咳痰伴关节肿痛两月余”入院，行CT检查示：右下肺叶病灶伴空洞形成，考虑肺癌伴空洞。纤支镜检查示右下肺占位，癌？术前完善相关检查。拟行胸腔镜下右下肺叶切除术

肺癌是发病率和死亡率增长最快。对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。肺癌的确切致病因素尚不清楚，流行病学调查，认为与职业因素（长期接触铀，镭放射性物质，致癌性物质坤，铬，镍，沥青煤焦油石油等），人体内在因素（如遗传，免疫机能降低，内分泌功能紊乱等），肺部的慢性疾病（肺结核，矽肺），大气污染，吸烟等

应用解剖：

1.位置：

肺位于胸腔内，在膈上方，纵膈两侧，左右各一，因心位置偏左故左肺狭长，右肺略宽短。肺与胸腔的壁层胸膜之间有个潜在的腔隙，称为胸膜层壁层胸膜分为肋胸膜，膈胸膜和纵胸膜三部分。

2.颜色

肺表面有覆有脏胸膜，光滑。幼儿时肺为淡红色，随年龄增长，吸入空气的尘埃在肺内沉积增多，颜色逐渐变为暗红或深灰，吸烟者肺呈黑色。

3.形态

肺呈圆锥形，具有1尖，1底，3面，3缘。

1尖：肺尖钝圆伸向颈根部，高出锁骨内侧1/3上方2.~3cm.

1底：肺底又称膈面，与膈穹窿一致。

3面：肋面圆突而广阔，贴近肋和肋间肌。纵膈面中央有椭圆形凹陷，称肺门，有支气管，肺动脉，肺静脉，支气管动脉，支气管静脉，淋巴管和神经等出入。这些结构被结蒂组织包裹，构成肺根。

3缘：前缘，锐薄，左肺前缘有心切迹，切迹下方为左肺小舌。后缘，钝圆，靠脊柱。下缘，较锐，伸入膈和胸壁之间的肋膈隐窝内。

4.肺门与肺根

肺门位于肺纵膈面中部的凹陷处，为支气管，肺动，静脉，支气管动，静脉，神经及淋巴管进出肺的门户。这些结构借结缔组织相连并被胸膜包饶形成肺根。

4.肺分叶

左肺被自后上斜向前下的斜裂分为上叶和下叶。右肺除有斜裂外，还有起自斜裂中部，水平向前绕至纵膈的水平裂，将右肺分为上，中，下。

5.肺内支气管与肺段

在肺门处，左右主支气管分为2级支气管，进入肺叶，称肺叶支气管。左肺有上下叶支气管，右肺有上，中，下叶支气管。肺叶支气管再分为3级支气管，称肺段支气管。每一肺段支气管及其所属的肺组织，称为支气管肺段。根据肺段支气管分布，右肺分为10个肺段，左肺可分为8或者10个肺段。

6.肺的血管

肺具有两套血管系统，一是组成小循环的肺动脉和肺静脉，可气体交换，是肺的功能性血管。一组是组成大循环的支气管动，静脉，供给氧气和营养物质，是肺内营养血管

7.肺淋巴结

肺淋巴管分深浅两组。肺淋巴结分肺内淋巴结和支气管淋巴结，后者又分肺门淋巴结和叶间

淋巴结。纵膈淋巴结群分为：前纵膈，气管支气管，气管旁淋巴结群。

胸腔镜手术的适应症：

1.诊断性手术胸膜，肺部，纵膈，心包疾病以及胸外伤的诊断

2.治疗性手术

胸膜疾病脓胸，胸膜间皮瘤，转移瘤，外伤止血，气胸，良恶性胸积液等。

肺部疾病肺良性肿块切除，肺癌，终末肺气肿的肺减容。

食道疾病食管平滑肌瘤，食管憩室，喷门失驰缓症，食管癌。

纵膈疾病小于5cm的纵膈肿瘤，巨大纵膈囊肿。

其他手汗症，乳糜胸，心肺外伤，肋骨骨折外固定。

禁忌症：

1.严重心肺功能损害，恶液质，肿瘤广泛转移，病变弥漫或巨大无法切除等。

2.中心性肺癌和纵膈淋巴结转移及外侵。

3.胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性病变和胸膜融合,巨大或侵及胸壁的胸部肿

瘤，慢性脓胸等。

4.2期b到3期b非小细胞肺癌癌组织侵及主支气管或侵及肺动脉主干

5.不能耐受单肺通气

6.体积较大的肿瘤（直径）6cm）

手术方式：

电视胸腔镜下右下肺叶切除术（VATS下右下肺叶切除术）

麻醉方式：

气管内全身麻醉。采用双腔气管套管，术中可单肺通气，便于操作。

手术体位：

健侧90侧卧位，根据医生习惯，患侧上肢悬吊或双手置于搁手板上。术中根据需要调节床的位置，取头高脚底位，并适当向主刀医生倾斜，以利于暴露和操作。

物品准备：

1设备：腹腔镜器械，胸腔镜器械，胸腔镜补充器械，电视摄像系统，冷光源系统，co2气腹系统，多功能高频电刀，超声刀，吸引器。

2.常用物品：剖腹器械，衣服包，大辅料包。

3.一次性物品：电刀笔，吸引器，小纱布，腔镜套，小切口贴2个，1# ,4#，7#丝线，9*24角针，10*20圆针，淋巴结标本盒，内镜切割器，强生可吸收线，胸引瓶，32#胸引管,切口保护套。

4. 特殊器械：hemolock夹，腔镜缝合器及一次性钉仓2.5#，3.5#，4.8#各备四个，强生可吸收线4-0（vcp771D）,3-0(8522H)，超声刀手柄，超声刀头。

体位用物：4~6个软枕，硅胶垫，硅胶头圈，托手架，约束带，麻醉头架，眼贴膜等。

简要手术步骤：

1.麻醉成功后行侧卧位，，防止受压。

2.常规消毒铺巾，链接电刀，超声刀，电视监视系统和胸腔镜系统。

3.选择切口：主操作孔位于腋前线等4-5肋间，观察口位于腋前线第7或第8肋间，辅助

操作孔一般位于腋后线第8-9肋间。

4.胸腔探查，分离粘连组织，找出病变部位，卵圆钳夹住病变部位，根据需要选择合适型

号切割器。

5.楔形切除病变组织，送快速冰冻，如冰冻提示为恶性肿瘤，行肺叶切除+纵膈淋巴清扫

术

6.切除肺叶，清扫淋巴结，松懈下肺韧带，分别处理肺静脉，支气管和肺动脉，最后处理

叶间裂，取出标本，手术进行同时，发现相应区域的淋巴结，均予以清扫，通常清扫5,6,7,8,9,10组淋巴结。

7.温盐水膨肺，确定无漏气后，放置胸引流管，关闭切口。

洗手护士配合：

1.洗手护士认真准备齐全手术用物，同时也准备好开放用物。

2.术前30分钟洗手上台，整理用物，仔细查看腔镜器械的连接和完整性。熟悉掌握切割

缝合器械安装。

3.清点所有器械，尤其是术中使用的小纱布，要做到心中有数。

4.术中严格执行无菌技术及物瘤技术操作。

5.台上器械要及时收回并擦拭干净，同时妥善保管好特殊器械的细小零件，严防遗漏在胸

腔内。

6.如遇到手术困难需要中转开胸，要能控制场面，及时撤回台上腔镜器械，改进胸器械，

清点正确，在上台使用。

7.严格标本管理，特别是术中淋巴结的管理，应妥善放置在标本合内，淋巴结分组明确，

避免混淆放置，丢失。

巡回护士配合：

1.严格查对患者，手术标记，手术通知单及病历，确保手术部位的准确无误。

2.协助患者脱去上衣，健侧上肢建立静脉通道(避开贵要静脉和肘正中静脉)术前30分钟使

用抗生素。

3.麻醉后保留导尿，尿管要从病人双腿之间通过，避免受压。

4.摆放手术体位时，注意患者受压部位的皮肤（耳廓，肩峰，髂前上棘膝部，脚踝部，）

使用硅胶垫和软垫，必要时贴康惠尔泡沫贴。要防止臂丛神经损伤，下侧上肢肘部垫软垫远端抬高，术侧上肢呈抱球状置于托手架上，远端关节低于近端关节。上臂不可外展超过90。双下肢约45自然弯曲，前后放置，两腿之间放软枕。

5.清点用物，连接腔镜摄像系统，光源，气腹，电刀，超声刀，吸引器等。

6.术中密切观察生体征，加强巡视，注意受压部位皮肤，管路，负极板等，每小时巡视一

次，并记录。及时添加术中需要用物（切割器和钉仓）。

7.术中注意保暖，使用医用升温毯，温水冲洗，非手术部位遮盖。

8.关闭胸腔前后及时清点用物。

9.术毕搬运病人时，采用逐步放平，减少改变体位后的血压波动，安全转运。

配合要点

1.术中注意无瘤技术：将器械台划分为相对的“瘤区”和“非瘤区”，所有接触过肿瘤的

器械均放置在“瘤区”，严禁再用与正常组织。手术切口保护，使用切口保护器。

2.体位管理：注意保护骨突部皮肤，根据手术时间使用软垫及防压疮敷料。侧卧位安置后，

评估患者脊柱是否在一条水平线上，脊柱的生理弯曲是否变形，下侧肢体及腋窝是否悬空。注意健侧的眼睛，耳廓保护。

3.器械管理：术中使用高频电刀，调节合适功率，注意保护病人皮肤有无与金属接触，负

极板粘贴位置合适，牢固，受潮湿，术中加强巡视。超声刀使用及时在水中空激发清理血迹及焦痂。

4.防止低体温：手术时间长，暴露范围广，术中使用加热设备，输液，冲洗液加温至37

，并使用加温毯或热风机，术中加强监测体温，并注意查看皮肤，防止烫伤。

5.标本管理：手术中切下的组织未经主刀医生许可不得遗弃，肺手术淋巴结较多，要分别

放置在专用盒内，在盒外做好标记，注明是哪部位，哪组淋巴结。如果要做快速冰冻不得浸入固定液，应专人向家属展示签字后及时送检。不需快速的及时浸泡，并记录病人