中医内科学之呃逆

Fra bibliotek (二)病机
呃逆的基本病机为胃气上逆，膈气不利。因胃居膈下，主受纳，主降浊 ，胃气以通降下行为顺。若因外感寒邪、饮食不当、情志刺激及体虚病 后而导致寒气、郁热、气滞、痰阻，或正气虚弱，均可引起胃失和降， 气逆上冲动膈，膈间气机不利，而成呃逆。 病位在胃，与肺、脾、肝、肾密切相关。肺主肃降，肺胃之气均以降 为顺。若上焦肺气郁闭，或肺气虚衰，宣降无力，势必影响胃气之和降 ，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆作。脾主升清，胃之和降有 赖于脾之升清。若饮食劳倦、年老久病，脾气、脾阳虚衰，脾失健运， 胃失和降，清浊升降失常，浊气上逆动膈，亦成呃逆。肝主疏泄，胃主 降浊。如情志不畅，肝气郁结，升发太过，横逆犯胃，胃气夹膈气上逆 而致呃。肺之肃降和胃之和降，还有赖于肾的摄纳。若久病及肾，或肾 气不足，肾失摄纳，虚气上冲，夹胃气动膈，亦可致呃。
气上逆，病及肺、胃。如《素问· 宣明五气》云：“胃为气逆，为哕。” 《灵枢· El问》云：“谷人于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气， 俱还人于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。” 《内经》中还指出呃逆是病情危重的一种征兆，如《素问· 宝命全形论》 日：“病深者，其为哕。”在治疗方面，《内经》提出了三种简易疗法 ，如《灵枢· 杂病》云：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引 之，立已；大惊之，亦可已。”汉代张仲景在《金匮要略· 呕吐哕下利病 脉证治》中将呃逆分为三种：一为实证，即“哕而腹满，其前后，知何 部不利，利之则愈”；二为寒证，即“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主 之”；三为虚热证，即“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”，为后世寒热虚实 辨证分类奠定了基础。元代朱丹溪始称之为“呃”，《格致余论· 呃逆论 》云：“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于El，而作声之名也。” 明代张景岳进一步确定呃逆病名，《景岳全书· 杂证谟· 呃逆》并指出大病 时“虚脱之呃，则诚危之证”。秦景明《症因脉治· 呃逆论》把本病分外 感、内伤两类，颇有参考价值。清代李中梓《证治汇补· 呃逆》系统提出 治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导 之；食滞者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破 导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚 而挟热者，当凉补。”至今仍有一定指导意义。

脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与 脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降 为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降 ，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆 赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受 纳、运化、升降、调摄等功能的异常。

脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温 煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更 赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气 通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷 精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消 瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等 病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及 通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而 发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆 ，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化 物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶 属于脾的运化升清和胃的降浊。
本病与现代医学的单纯性膈肌痉挛相似。其他如功能
性胃肠病、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期 、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈 肌痉挛之呃逆，亦可参考本节辨证论治。
【病因病机】

呃逆多由饮食不当、情志不遂和正气亏虚，导致胃 失和降，气逆动膈。
(一)病因
1．感受寒邪风寒之邪侵袭，或寒邪直中胃肠，阻遏胃阳，壅滞气机， 胃失和降，膈气不利，寒气上冲，逆气动膈冲喉而成呃逆。 2．饮食不当进食太快，过食生冷，或滥服寒凉药物，寒气蓄于胃中， 循手太阴之脉上动于膈，导致呃逆。或过食辛热煎炸，醇酒厚味，或过 用温补之剂，燥热内生，腑气不行，气逆动膈，发生呃逆。 3．情志不调恼怒伤肝，气机不和，横逆犯胃，逆气动膈；或情怀抑郁 ，木不疏土，或忧思气结，脾运失职，内生痰湿；或素有痰饮，复加恼 怒气逆，逆气夹痰浊上逆动膈，发生呃逆。 4．体虚病后素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太 过，虚损误攻均可损伤中气，损伤胃阴，使胃失和降，气逆动膈，发生 呃逆。甚者，肾病日久，气失摄纳，浊气上乘，上逆动膈，均可发生呃 逆。
第五节 呃逆
概述
【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】
【辨证论治】
【预防调护】 【结语】 【临证要点】 【名医经验】
概述
呃逆的概念：
呃逆是指以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能 自制为主症的病证。
呃逆源流
《内经》无呃逆之名，其记载的“哕”即包含本病，认为哕的病机为胃
第四章 脾胃系病症
第一节 胃痛 第二节 痞满 第三节 呕吐 第四节 噎膈 第五节 呃逆
第六节 腹痛
第七节 泄泻 第八节 痢疾
第九节 便秘
学习目的：
掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛 、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。

依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、 嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾 、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外 邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其 治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的 正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦 密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理 。
学习要点：

胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证 要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论 治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论 治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别， 病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治 ；便秘的病机要点，分证论治。