呃逆(中医内科学)

(3)体虚病后
素体虚弱，年高体弱或大病久病，正气未复，或吐下太过，虚损 误攻，均可损伤中气，或伤胃阴，胃失和降则发呃逆，甚则病深 及肾，肾气失于摄纳，浊气上乘，上逆动膈则发呃逆。
2.病机概要
(1)基本病机：胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。 (2)病位：在膈，病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏有关。 (3)病理性质：本病有虚实之分，病初以实证为主，日久则为虚实夹杂
西医范围
西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而其他疾 病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、 肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后 等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本病辨证论 治。
【病因病机】
呃逆多为饮食不节、情志不遂、体虚病 后等因素，引起胃失和降，膈间气机不 利，胃气上逆动膈。
1.常见病因
(1)饮食不节
进食太饱、太快、过食生冷、过服寒凉药物，寒气蕴蓄于胃，上 动于膈而生呃逆；过食辛辣煎炒、醇酒厚味，或过服温补药物， 燥热内生，腑气不行，气逆动膈而发呃逆。《景岳全书呃逆》曰： "皆其胃中有火，所以上冲为呃。”
(2)情志不遂
恼怒伤肝，肝郁气滞，横逆犯胃，逆气动膈；或肝郁乘脾，或忧 思伤脾，运化失职，滋生痰浊；或素有痰饮内停，复因恼怒气逆， 逆气挟痰浊上逆动膈，发生呃逆。
如属胃寒者，温中祛寒；胃火上逆者，清降泄热；脾 胃虚寒者，温补脾胃；胃阴不足者，养胃生津；因于 情志者，疏肝解郁；因于痰饮者，降逆化痰；瘀血阻 滞者，活血化瘀；饮食停滞者，消食导滞。对于重危 病证中出现的呃逆，治当大补元气、急救胃气。
3.分证论治
胃中寒冷证
证候呃声沉缓有力，胸膈及胃腕不舒，得热 则减，遇寒更甚，进食减少，喜热饮，口淡 不渴；舌苔白润，脉迟缓。
患者2周前就餐后突发喉中呃呃连声，声短而频， 不能自制，呃声洪亮，口臭烦渴，喜冷饮，肮腹满 闷，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数。
问題与思考：
1.中医诊断为何病？诊断要点是什么？ 2.本病应与哪些病证相鉴别？ 3.中医辨为何种证型？治法是什么？如何选方用
药？
【概述】
概念
呃逆是指因饮食不节、情志不遂、体虚病后等病 因，导致胃失和降，胃气上逆，膈间之气不利，临 床以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自 制为主症的一断依据
(1)临床表现
1)主症：气逆上冲，喉间呃呃连声，声短 而频，不能自止，呃声或高或低，或疏或密， 间歇时间不定。
2)次症：常伴有胸膈痞闷、脱中不适、嘈 杂灼热、腹胀暧气、口中有异样感觉、情绪 不安等症状。
(2)病史
多有受凉、饮食、情志等诱发因素。
(3)相关检查
1)电子胃镜、上消化道钥餐造影：可诊断 与鉴别诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、 胃癌等。单纯性膈肌痉挛无须做理化检查。
(2)辨虚实寒热
呃逆初期，呃声响亮有力，持续发作,脉 弦滑者，属实；呃声断续、低长，气怯 乏力，脉弱者,
(3)辨危候
老年正虚、重证后期、急危患者之呃逆 持续不断，呃声低微，气不得续，饮食 难进，脉细沉伏，多为病情恶化，胃气 将绝，元气欲脱的危候，应高度重视。
2.治疗原则
理气和胃、降逆止呃为基本治疗原则。 要分清寒热虚实，分别施以祛寒、清热、 补虚、泻实之法。
明代张介宾进一步确定呃逆病名，如《景岳全书呃逆》曰： “哕者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也； 干呕者，无物之吐，即呕也，非啰也；噫者，饱食之息，即暧气 也，非咳逆也。”并指出大病时“虚脱之呃，则诚危之证。”
明代秦景明《症因脉治呃逆论》把本病分外感、内伤两类。
清代李中梓《证治汇补呃逆》对本病系统地提出治疗法则。
历史沿革
《黄帝内经》无呃逆之名，其记载的“哕”即包含本病，认为病机是 胃气上逆，发病与寒气及胃、肺有关，且认识到呃逆是病危的一种征 兆，如《素问宝命全形论》曰：“病深者，其声哕。”
东汉张仲景在《金匮要略呕吐啰下利病脉证治》中将呃逆分为三种： 一为实证，二为寒证，三为虚热证。
元代朱丹溪始称之为“呃”，《格致余论呃逆论》曰：“呃，病气逆 也，气自脐下直冲，上出于口，而作声之名也。”
呃逆
干呕
嗳气
主症 有无酸腐味
呃呃连声，声 短而频，不能
自止
无
有声无物的 呕吐
无
嗳气沉缓， 食后多发
多伴有
病位 病机
在膈，关键在 胃
胃气上逆
在胃 胃气上逆
在胃 胃气不逆
【辨证论治】
1.辨证要点
(1)辨生理与病理
一时性气逆而作，无反复发作史，且无 明显兼证，属生理现象，无须治疗。若 反复发作，兼证明显，或出现在其他急、 慢性疾病过程中为病理反应，可视为呃 逆病证。
呃逆
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握呃逆的诊断要点、常见辨证分型及治疗。 2.熟悉呃逆的常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。 3.了解呃逆的源流、演变与预后、其他疗法。
技能要求 1.能够对呃逆患者的常见证型进行辨证论治。 2.能够熟练地为呃逆患者开展预防与调护指导。
案例导人
王某，男，50岁，因“喉中呃呃连声2周”于 2010年5月3日来诊。
证或纯为虚证。实证因寒凝、热(火)郁、气滞、痰阻、食停等病理因 素导致胃失和降，虚证因脾肾阳虚或胃阴亏损而正虚气逆。
(4)病机转化：病机转化决定于病邪性质和正气强弱。急危重症 及年老正虚患者可致元气衰败的危候。急危重症及年老正虚患者 可致脾胃阳虚与胃阴亏虚，后期可致元气衰败，出现呃逆持续、 呃声低微、气不得续的危候。
2)肝、肾功能及B超、CT等检查：可诊断 与鉴别诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病以及 胸、腹腔肿瘤等。
2.病证鉴别
呃逆与干呕、暖气
三者同属胃气上逆的表现。暖气食后多发， 故张介宾称之为“饱食之息”，与喉间气逆 而发出的呃呃之声不难区分。在预后方面， 干呕与暧气只是胃肠疾病的症状，与疾病预 后无明显关系，而呃逆若出现在危重病人， 往往为临终先兆，应予警惕。
审证求机本证的病证特点为呃声沉缓有力， 得热则减，遇寒更甚；基本病机为寒蓄中焦， 气机不利，胃失和降，胃气上逆动膈。
治法温中散寒，降逆止呃。 方药丁香散加减：丁香、柿蒂、高良姜、炙
甘草。
临床运用①寒气较重，脱腹胀痛者，加吴茱 萸、肉桂、乌药；②寒凝气滞，肮腹痞满者， 加枳壳、厚朴、陈皮；③寒凝食滞，肮闷暖 腐者，加莱眼子、制半夏、槟榔；④气逆较 甚，呃逆频作者，加刀豆子、旋覆花、代赭 石。临证还可辨证选用丁香柿蒂散、橘皮汤 等。