田老师课件：促排及黄体支持

促排卵与黄体的支持治疗

大家好，（略）

今天要讲的是促排卵与黄体的支持治疗。

促排的药物有一般性用药：

第一：CC CC是首选用药也是最基本用药，仅适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵患者。对于高促性腺闭经的无排卵的患者，也就是常说的卵巢功能减退，早衰的患者不适用于CC来促排。

第二个口服药物是来曲唑。来曲唑是第三代芳香化酶抑制剂，通过抑制体内雄激素向雌激素的一个转化，降低体内雌激素水平，从而解除雌激素对下丘脑，垂体的负反馈作用，让内源性促性腺激素增加，促进卵泡的一个发育。大家都知道来曲唑是治疗乳腺癌的一个用药，但在药品说明书上及教课书上并没有标注是一个促排卵性用药，所以对于来曲唑的应用我们是要签知情同意书的。刚说的CC和来曲唑都是口服用药。那么对于注射用药了，有促性腺激素。促性腺激素适用于低促性腺激素及CC促排失败者，其相关制剂有：HMG ，FSH 及HCG 。FSH有国产的，还有进口的果那芬，这些都是属于促性腺激素，促性腺激素是促排卵中讲究的一个基本用药，先口服后肌注的一个原则。

第三种制剂就是GNRH。适用于下丘脑性无排卵的用药。

对于促排卵的有特殊用药的比如说溴隐亭，溴隐亭常用于闭经泌乳素综合症也就是高催乳素血症，还有强的松，适用于高睾酮血症或者说有抗体比如抗精子抗体阳性的患者可加点。强的松用药过程中了要注意用药剂量及撤药后反弹情况，我对强的松在临床上的使用是比较慎重的。有的人也喜欢用地塞米松。地塞米松的剂量是比较大的，所以对于高睾酮血症还是建议用强的松。其他的如二甲双胍和达英也被列为促排中的一个特殊用药。

那么刚刚讲的是促排卵的用药，现在讲促排方案：

促排方案有一般方案，首选是CC的应用：D3或D5天开始，从小剂量50mg始，Q D×5天，在口服过程中要监测排卵情况，假如D5用药于D10天监测卵泡，卵泡成熟时加HCG5000u-10000u 肌注，如果出现高反应就不加HCG，这里头的一个注意事项就是用CC的时候要注意一个子宫内膜的情况，必要时加补佳乐。这个方案就是CC+HCG方案，但在用CC时除了注意子宫内膜外，还需注意有20% - 25%的人具有耐CC的作用。如果连续使用3个周期的CC促排都失败者为耐CC。对CC耐药的一个处理有这么几种方式：1. 延长CC用药时间或加大剂量。对于最早期的促排卵，很少有HMG 和FSH 的时候，我也曾在D1始服CC，也有在月经来前第5天开始服。D1用可用到3-9天，所以说对于促排卵主要是个体化，看医生的灵活掌握，对CC耐药的可加量或者月经D1 或大约月经前第3天或第5天都可以用药的，可持续用药5-10天。06年了有一阶段，HMG缺乏的时候也就是断货，我就用CC促排就用这些方法促排的，效果也不错。因人而异吧，在用药过程中就看如何掌握这个分寸。所以CC可用到3片，刚开始1片，后用到3片，也可增加时间。第二个了，结合现在目前市场上出现了很多制剂，如FSH, HMG，GNRH, 如果促排时有CC耐药，除了加大剂量和延长时间外，第二个就是CC联合HMG 或FSH用药。我们知道HMG含FSH和LH，是一个合成剂，所以在促排卵的时候还是要注意用药剂量，防止卵巢过激综合征，所以说促排卵时一个是掌握好用药剂量，第二个是作为一个促排卵及内分泌医生，在促排过程中不能心急，心态要好，而且在促排之前要和患者签署知情同意书，要告知一定要定期检测卵泡，促排卵时间以及如果卵泡超过3个以上，要取消这个周期，这些都是要告知的。对于CC耐药还有一种情况，我们经常遇到，就是PCOS，也就是多囊卵巢综合症，遇到这种患者首先要看她有没有胰岛素抵抗，要减肥调整生活饮食习惯，要有一个前期的治疗，一般用达英-35预处理，达因-35预处理可以根据不同情况，比如说她的减肥的程度，看她到底肥胖还是消瘦，使用达因2-3周期甚至半年，预处理以后时机成熟给予促排卵治疗。促排卵还是首选CC，如效果不好再加大剂量，或选择CC+HMG，CC+FSH 给她促排。对于PCOS的患者可适当少量的加糖皮质激素，就是刚刚说的强的松，一般给他用药的量比较少，偶尔加7-10天，逐渐减量，糖皮质激素有的医生是常规用，我觉得这一块要注意防止股骨头坏死，在这方面也有这样的例子，我遇到一个患者，曾经在外院治疗PCOS，我也不知道当初这个医生是怎么想的。给患者用了3个月大剂量的地塞米松，患者突然停药后就发现腿疼，去诊治发

现股骨头坏死，在医院大闹，后做了手术仍没愈合。官司打到现在。所以在用药过程中一定要注意药物的副作用和医疗原则。对于PCOS，其实在促排之前的一些预处理，比如达英的处理，降低睾酮的处理，以及如果有胰岛素抵抗的可用二甲双胍作为胰岛素的增敏剂，这样的话了效果是比较好的。促排卵的过程中根据不同的患者的排卵障碍，比如什么原因导致的，是年龄大，卵巢功能衰退，还是PCOS导致的，病因要清，不能因为这个人不排卵而盲目地给她用药，反而适得其反。

刚刚说了CC的治疗及CC耐药，下面讲HMG+HCG的一个治疗方案。

HMG用药也是D3或D5，低剂量开始用，有的医生很慎重从37.5也就是半支或一支开始，有的甚至是2支，这是因人而异的。根据卵泡发育情况和血E2水平调节HMG的用量，如果E2水平每天增加＜1.1倍，卵泡发育速度＜2mm/天,则增加剂量，也就是说，如果这个患者年龄大，对用药不敏感，低反应可以逐渐的加量，原则上是通过E2的一个指标：E2水平每天增加＜1.1倍，卵泡发育速度＜2mm/天, 则适当增加药物的剂量，当卵泡成熟时，就给HCG，5000u-10000u 的处理, 如果出现卵巢的过高反应，则不加HCG，这里头强调的是我通常在促排卵过程中，先给小剂量，一般3-5天，就测卵泡，当卵泡长大到10的时候，用药就要慎重，用药3天后测一次卵泡，等长到14，15的时侯就要观察卵泡的一个发育情况，做B超时要给她一个影像，看看优势卵泡到底有几个，当优势卵泡大于10mm比较多的时候，就要注意停药了，可观察情况，一般当卵泡长大到17，也有的教科书上说长到16,或17,18左右的时候要做一个排卵前抽血的化验，查一下E2和LH，如果E2＞250-500pg/l ，LH＞25 左右这时就可以肌注HCG，也就是可以扣动扳机促卵泡破裂了，这里对于HCG 的用药剂量大家都有争议。有的选择用5000u，有的用10000u，还有的老师认为对于卵泡成熟时，HCG破卵用2000也好,5000,6000，或10000其作用是一样的。我个人认为如果是黄体功能不足可以用10000u，如果是年龄＞35岁，我们都知道一般年龄＞35岁，黄体功能基本上都有不足，卵巢功能低下，这时打破卵针就要大剂量了，这里头还要注意如果发现有3个以上的卵泡同时发育，就不能用大剂量的HCG了，比如有2个优势卵泡长大到18 -20mm，其他是14mm，13mm，12mm多个卵泡，就可以用曲普瑞林，曲普瑞林可以控制15mm以下的卵泡，抑制其发育，同时对优势卵泡又有促排作用。所以说了掌握扣动扳机也就是破卵针的时机也是很重要的。

刚说的是一个HMG+HCG的一个方案。

下面第三个方案是CC+HMG+HCG这个方案。CC使用同上，月经D3/D5始用，连用5天，D8测卵泡，如D3用，于D8，D9测卵泡，如卵泡发育不理想可加HMG 一支Qd×4-5天监测卵泡，如果D5始用，D10监测，如﹤10mm，可加用HMG，一支，QD×3-5天，后监测卵泡。

对于FSH的应用，我一般用于PCOS患者。我选FSH，因为是单纯的促卵泡激素，我们知道HMG含有FSH和LH，前期我们用达英来控制LH，结果你再用含LH的药，又增加了LH，再说PCOS患者倒是不缺LH，所以我选FSH。但对于35岁以上，卵巢功能低下的患者，我选HMG 因为HMG＞35岁，40岁左右的患者不单缺FSH，也缺乏LH，不如选择HMG，这样来的快或者说比较适合她。

在促排过程中，也会用到溴隐亭，溴隐亭一般用于高PRL，以及垂体泌乳素瘤的患者，方法是：半片始服，每周逐渐加半片加量，用药原则是：一旦怀孕即停药，但大的垂体瘤患者建议怀孕的时候继续口服，因为它并不会导致胎儿畸形。

达因属于现代一个短效口服药，也列为促排卵药中之一，对胎儿没有致畸作用，口服过程中可有卵泡出现，这种情况下，如果一旦怀孕对孩子是没有影响的的，这个孩子是可以要的，达因一般用于睾酮血症，一般是作为一个预处理，对于PCOS患者，用2-3周期，有的PCOS患者用完达英以后了自动的会有排卵的一个发育。

另一种特殊的方案，安宫黄体酮＋一般方案。安宫黄体酮适用于合并简单的子宫内膜增生，诊刮以后如果内膜病理诊断是子宫内膜增生，用大剂量安宫黄体酮让内膜转为正常，然后3个月以后促排。

在促排过程中，对子宫内膜比较薄的，血E2比较低的可用补佳乐，一般和CC联用，CC于D3/D5口服，补佳乐D7服，为什么选择D7了，我们知道卵泡发育过程中出现卵泡募集窗口和卵泡波，如果晚于D7，D8时这个促排卵窗口期已经关闭，所以促排卵时要告之患者在D2,D3来，从D3或从D5