膝痹(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案

膝痹（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案
一、概述
膝关节炎是膝关节的常见疾病，骨关节炎的主要特征包括有软骨退行性病变和关节边缘骨赘的形成。

是最常见的关节炎，一般认为是慢性进行性退化性疾病。

以软骨的慢性磨损为特点。

常在中老年发病，在疾病的初期，没有明显的症状，或症状轻微。

早期常表现为关节的僵硬不适感，活动后好转。

遇剧烈活动可出现急性炎症表现，休息及对症治疗后缓解。

二、诊断标准
（一）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-001.9-94）制定。

1、临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

2、影像学检查
X线检查：骨关节炎的x线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨（赘）形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

3、实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指针一般在正常范围，伴有滑膜炎者可见c反应蛋白（cRP）及血沉（EDR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

（二）西医诊断标准
1、近一个月内反复膝关节疼痛。

2、x线（站位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成。

3、中老年患者（≥40岁）。

4、活动时有骨擦音。

综合临床、实验室及放射检查，可诊断膝关节骨性关节炎。

5、骨性关节炎的分级：根据kellgren和Lawl.ecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级。

0级：正常。

Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。

Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙轻度变窄。

Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。

Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大明显畸形。

6、疾病分期
根据临床及放射学结合，可分为以下三期：
早期：症状及体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，五明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可，X线表现（0——Ⅰ级）。

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳，X线表现（Ⅱ级——Ⅲ级）。

晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳，X线表现（Ⅳ级）。

（三）证候诊断
1、寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛，痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。

舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

症候分析：寒湿邪乘虚而入，寒凝经络，经络不通，不通则痛，故见肢体关节酸楚疼痛，痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，寒邪入侵机体，寒邪偏盛，入侵膝部经络，导致科、经络空虚，故见畏风寒，得热则舒。

舌质淡，苔白腻，脉紧或濡均为风寒湿邪痹阻所致。

2、风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征，可伴有全身发热或皮肤红斑、硬结，舌质红，苔黄，脉滑数。

症候分析：风邪致病，善行数变，故见起病急，夹湿邪内侵，膝部经络阻滞，郁而化热，故见病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征，可伴有全身发热或皮肤红斑、硬结，风湿热三气杂致合而为痹也，舌质红，苔黄，脉滑数均为风湿热痹阻经络表现。

3、瘀血痹阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫黯，苔白或涩，脉弦。

症候分析：患者既往多有外伤病史或久病必瘀，瘀血阻滞膝部经络，导致经络不通，故见肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，膝部经络失去濡养，故
见麻木不仁。

舌质紫黯，苔白或涩，脉弦均为瘀血痹阻之征。

4、肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红，少苔，脉沉细无力。

症候分析：老年患者或素体亏虚者，肝肾不足，“肝主筋，肾主骨”，而“膝为筋之府也”，“腰为肾之府也”，肝肾亏虚，筋脉失去濡养，故见膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚。

舌质红，少苔，脉沉细无力均为肝肾不足表现。

三、治疗方案
（一）中医治疗
1、内治：辨证选用中药汤剂。

（1）寒湿痹阻
临床表现：肢体关节酸楚疼痛，痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。

舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

治法：温经散寒，除湿止痛。

方药：防己黄芪汤加减。

防己12g、黄芪30g、防风12g、羌活10g、独活10g、桂枝10g、秦艽10g、当归12g、酒川芎12g、木香6g、甘草6g。

中成药：活络通胶囊（院内制剂）。

（2）湿热痹阻
临床表现：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征，可伴有全身发热或皮肤红斑、硬结，舌质红，苔黄，脉滑数。

治法：清热祛湿，活血止痛。

方药：四妙散加减。

薏苡仁30g、苍术10g、黄柏10g、川牛膝15g、秦艽12g 、防己12g、赤芍10g、红花10g、木瓜12g、桑枝30g。

中成药：湿热清颗粒（院内制剂）。

（3）瘀血痹阻
临床表现：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫黯，苔白或涩，脉弦。

治法：活血化瘀，舒筋止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减。

桃仁10g、红花10g、当归10g、川芎10g、乳香10g、没药10g、川牛膝15g、香附10g、羌活10g、秦艽10g、甘草3g。

中成药：活血祛通胶囊（院内制剂）。

（4）肝肾亏虚
临床表现：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红，少苔，脉沉细无力。

治法：补肝肾，强筋骨。

方药：独活寄生汤加减。

独活15g、桑寄生15g、熟地黄10g、当归10g、酒川芎10g、盐杜仲10g、川牛膝10g、肉桂10g、续断15g、甘草3g。

中成药：强筋接骨胶囊（院内制剂）或六味地黄丸等。

2、外治：
（1）针刺。

主要穴位：内外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、梁丘、血海、足三里等穴。

功效：通经活络，活血止痛。

（2）中药薰药。

风湿熏洗方：透骨草、川楝子、当归尾、海桐皮、威灵仙、川牛膝、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓、蜀椒、乳香。

功效为舒筋活血、消肿止痛，祛风除湿。

适用于退行性膝关节。

（3）中药塌渍：自制中药塌渍方(院内制剂)。

（4）艾条灸。

艾灸部位：内外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、梁丘、血海、阿是穴。

（二）西医治疗
1、静滴改善组织代谢，脱水消炎止痛药物。

2、使用相应药物经透皮治疗仪渗透至关节促进关节炎症消除。

3、微波治疗。

4、关节腔穿刺灌注治疗。

常用玻璃酸钠针灌注关节腔抑制关节炎症并促进半月板修复。

5、口服盐酸氨基葡萄糖胶囊等对症治疗。

（三）康复锻炼
功能锻炼是膝痹患者贯彻始终的主要任务，在急性炎症渗出期，游离体形成期要暂停锻炼，功能锻炼包括两个方面：
1、肌力锻炼：主要是股四头肌功能锻炼，在疼痛较甚时做静力型等长收缩训练或等张训练，或两种方法结合应用，每日3次，每次15分钟，长期坚持。

2、关节活动训练：主要以不负重情况下的屈伸膝关节为主，或必要时配合可关节松动术及下蹲训练，每日倒走，逐日增加，以稳定膝关节。

3、指导患者保持正确的坐、卧、立、行和劳动姿态，以减少急慢性损伤发
生的机会。

（四）预防
1、控制体重，肥胖者通过减轻体重可以有效降低膝关节炎的发病风险。

2、平时注意膝盖保暖。

3、调整运动方式，避免选择膝关节负担过重的运动，如登山、爬楼梯等。

三、疗效评定：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》
（一）治愈：症状及体征消失。

（二）好转：症状减轻。

（三）未愈：症状及体征均无改善，或恶化者。

四、难点分析与解决思路
（一）难点分析
1、病情易反复。

2、易关节变形及功能障碍、积液。

（二）解决思路
1、加强中药汤剂应用及辨证准确性。

2、早治疗，早诊断。

3、应用针刀松解术，解决关节变形及功能障碍。