三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)

三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）释义总结
三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行)》原卫生部2004颁布.
卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员.
卫生技术职务分为医、药、护、技四类:
1。

医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管)医师、医师、医士
2。

中药、西药人员：主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士
3.护理人员：主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士
4。

其他卫生技术人员：主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士
开放床位：指医院目前实际开放的床位。

病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。

在岗护士：全院在护理岗位的护理人员。

工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。

卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。

急诊科独立设置：依据：《急诊科建设与管理指南（试行)》卫医政发［2009]50号。

重症医学科：依据：《重症医学科建设与管理指南（试行)》卫力医政发[2009］23号
重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南(试行）》中的规定，独立设置,床位向全院开放，以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位.
医院总床位：是指开放床位。

重症收治标准：根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。

根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”.
正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员,职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等.包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员.
公立医院改革:依据：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ］6号),《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案2 009—2011年的通知》（国发［2009］12号）,《卫生部等五部委关于公立医院改革试点的指导意见》(医卫管发［2010］20号）。

住院医师规范化培训：参照《临床住院医师规范化培训试行办法》卫教发（1993 ）1号、《山东省住院医师规范化培训实施办法》鲁卫科教国合发［2013］6号.【释义参考】
单病种质量指标：指原卫生部办公厅关于印发的第一批、第二批、第三批单病种质量控制指标。

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数：依据山东省卫生厅关于颁发《全省医疗卫生系统“三好一满意"活动2013年工作方案》(鲁卫医字［2013］92号）)、《关于在全省县及县以下医疗机构推行先诊疗后付费服务模式的通知》(鲁卫医字［2012] 27号）等文件的要求。

公立医院特需服务：特需医疗服务一般理解为医疗机构在保证医疗基本服务的前提下、在服务措施、服务时间、服务内容、生活照料等方面提供的优质、便利、供患者自愿选择的医疗服务。

支援下级医院工作:依据《关于印发“千名专家援基层万名主治进乡村（社区）”活动方案的通知》鲁卫医字［2013］25号、《关于调整三级医院对口支援县级医院关系的通知》鲁卫医字［2013］24号等。

传染病预检、分诊制度：根据《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，结合自身实际，制定传染病分诊制度.
特定传染病的特定人群：主要指患有甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病及有可能造成重大公共卫生影响的传染病,包括：结核、艾滋病，并有经济困难的人群。

医疗救助相关制度:是指根据民政、卫生、财政、社保等部门的有关规定，由民政部门通过政府拨款和社会捐助等多筹资建立基金,对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗但个人负担仍较重的人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助的救助相关制度.【《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发［2009］81号），《关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》［民发［2013]132号］健康教育：一般理解为通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动,使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价.健康教育的核心是教育人们树之健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好的行为生活方式，以降低或消除影响健康的危险因素。

通过健康教育，能帮助人们了解哪些行为是影响健康的，并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式。

健康促进:健康促进是1986年11月21日世界卫生纲织在加拿大的渥太华召开的第一届国际健康促进大会上首先提出了这一词语,是指运用行政的或组织的手段,广泛协调社会各相关部门以及社区、家庭和个人,使其履行各自对健康的责任，共同维护和促进健康的一种社会行为和社会战略.
健康咨询：一般理解为运用营养学、医学以及相关学科专业知识、遵循健康科学原则，通过健康咨询
的技术与方法，为咨询者解除健康问题.
突发公共事件:一般理解为突然发生、造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件。

根据社会危害程度、影响范围等因素,可分为：特别重大、重大较大和一般四级。

突发事件的构成要素：突然爆发、难以预料、必然原因、严重后果、需紧急处理.
突发公共卫生事件：一般理解为已经发生或者可能发生的、对公众健康造成或者可能造成重大损失的传染病疫情和不明原因的群体性疫病，还有重大食物中毒和职业中毒，以及其他危害公共健康的突发公共事性。

医院应急指挥系统：一般理解为指医院层面以院长为第一责任人的医院应急指挥中心，有明确的主管职能部门负责日常应急管理工作,并承担对突发事件中全院的统筹、协调、指挥作用。

各部门、各科室负责人根据本部门职责在应急工作中承担相应的任务.应急系统建立覆盖应急需要各个方面的应急队伍,人员构成合理，职责明确。

灾害脆弱性分析：常用的灾害脆弱性分析方法是风险评估矩阵.风险评估矩阵包含7个方面,分别是发生概率（发生的可能性)、人员伤害（死亡或受伤的可能性)、财产损失（物质上损失和损坏）、运营影响(对运营、服务的干扰）、应急准备（预案制订情况）、内部响应（时间、效率、资源)、外部响应(有关机构的支持）。

一、发生概率。

在确定事件发生的概率时，可以参考已知的数据、以往的历史数据、有关机构的统计数据、专家评价、上级应急预案的要求等。

二、人员伤害.评价人员伤害时，要考虑可能造成的工作人员伤亡、病人与来访者的伤亡、伤者的预后、情感和心理的影响等。

三、财产损失。

估计财产损失时，要计算更新的费用、建立临时替代设施的费用、维修的费用、恢复正常所需要
的时间等.
四、运营影响。

要关注正常工作的中断、关键物资供应的中断、外部服务的中断、职员的减员、病人到达的受阻、不能履约的情况、不能遵守规定的情况、可能的法律纠纷、公共声誉和形象的损失、医院财政负担的增加等。

五、应急准备。

要注意应急预案是否完善、是否经常开展应急演练、是否对工作人员进行了必要的培训、应急物资的情况、应急支援的情况等。

六、内部响应。

在评级内部反应的能力时,要考虑到做出有效反应所需要的时间、目前的物资种类和数量能否满足需要、工作人员掌握相关技能的情况、对事件严重程度和持续时间的预计、有无后备机制、上一级应急预案的要求等.
七、外部响应.在评价外部支持时，要考虑国家和本地的应急反应能力、有关机构签订相互援助协议的
情况、与其他同类医院协调的情况、社区志愿者的情况、与物资供应机构签订的应急供应计划或合同的情况等。

具体操作方法（举例):
一、医院灾害易损性分析成立项目组:医院院长为组长，分管副院长为副组长，医疗、医技、院感、后勤、服务保障等部门负责人及祥光专家为成员的灾害易损性分析项目组。

二、制定灾害脆弱分析调查表：纵列为发生危险事件；横列为可能性和严重性。

三、灾害相关风险计算方法：是可能性与严重性之和.
四、灾害相关风险评分标准:见《灾害脆弱性分析调查表》
五、医院组织灾害易损性分析项目组成员讨论确定各类危险事件，并对事件风险进行打分.
结果判断标准：0—30％为低风险；30％-60%为中风险；60%—100％为高风险。

根据打分情况明确各类危害风险等级确定重点管理项目。

灾害脆弱性分析调查表(举例）
注：本调查表中危险事件的分类及事件只是举例，医院须结合本院具体情况讨论决定
编制医院应急预案手册:一般认为应当包括但不局限于医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案、根据灾害脆弱性分析结果制定的各种专项预案,以及节假日及夜间应急相关工作预案等.
教育部对三级医院的教学要求：依据教育部《普通高等学校本科教学工作水平评估方案（试行）（2004年）》
县级医院骨干医师培训实施方案：应当参照山东省卫生厅和山东省中医药管理局联合印发的《山东省县级医院骨干医师培训项目实施方案》（鲁卫医字［2010］154号)有关要求制定。

适宜卫生技术：依据山东省卫生厅科国处发布的一、二、三、四批适宜卫生技术项目
国家药物临未相关机构相关资质的证明文件:指由国家药品食品监督管理局批准的药物临床实验基地。

出院复诊预约：指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂号。

［原卫生部《关于改进公立医院服务管理，方便群众看病就医的若干意见》,卫医管发［2010］14号]
中长期预约:各单位对中长期预约的理解不完全统一，一般认为一周之内为近期预约；一周以上到一个月为中期预约;1—3个月为长期预约。

公开的医疗信息:是指医疗卫生服务过程中产生的，以一定形式记录、保存的信息以及其他与医疗卫生服务有关的信息。

［《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》中华人民共和国卫生部令75号］信息化预约管理平台：省级或地市级卫生行政部门可以组织辖区医院共享平台开展预约诊疗服务，有条件的三基医院应当结合病人管理和随访建立预约平台，通过电话、短信、网络、门诊窗口、自助挂号机、医护工作站、基层转诊等多种形式提供预约。

不论卫生行政部门统一组织还是医院自行开展预约,都要尽量整合资源，优化服务流程，不同平台间或不同预约方式间争取做到互通互联和信息共享，减少中间环节，方便群众预约.［《卫生部办公厅关于进一步推荐预约诊疗服务工作的通知》，卫办医管发（［2011]111号] 各地各医院积极推动区域预约诊疗服务平台建设，方便患者预约就诊。

医院结合实际情况不断完善预约诊疗管理制度，着力加强预约号源的科学管理、第三方协助提供预约诊疗服务的规范管理及预约投诉管
理等制度建设，进一步加强管理责任。

提高医院预约诊疗服务信息化管理水平,优化信息系统标识，实现预约号源痛殴一号池管理与动态调配,测算医师应诊耗时，科学管理预约时间.三级医院提供现场预约、诊间预约服务，鼓励开展医学检查集中平台预约。

三级医院月平均实际预约率≥40％；月平均复诊预约率≥60；口腔、产前检查月平均复诊预约率不≥80%.[《国家卫生和计划生育委员会关于深入开展2013全国医疗卫生系统内“三好一满意”活动的通知》,卫计生发［2013］20号]
预约(双向）转诊：由于基层医疗服务机构在设备和技术条件方面的限制，对一些无法确诊及危重的病人转移到上一级的医疗机构进行治疗，上级医院诊治后患者将下转到基层医疗机构进行后期康复治疗,疗机构进行后期康复治疗，转诊前需进行沟通和预约.[《关于印发脑卒中等8个常甲病种（手术)康复医疗双向转诊标准（试行），卫办医政函［2013］259号］
协同传输：医院与合作的基层医疗机构建立医疗管理信息系统，实现与基层医疗机构的联网和资料互通。

门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷:门诊布局是指门诊科室的整体分布安排。

门诊流程是指患者到医院门诊就诊的全过程。

优化的门诊流程是指在不增加医院资源的情况下,合理安排患者就诊过程，减少患者不必要的等候时间，提高门诊整体服务水平。

门诊管理制度：根据卫生部2010年颁布的医院基本工作制度及职责，主要的门诊管理制度包括且不限于:门诊工作制度、首诊负责制、危重患者抢救及报告制度等.
各种便民措施：优化门急诊环境和流程，便民、利民措施，简化流程，先诊疗后结算，节假日门诊、延长门诊：
缩短患者等候时间的措施：一、坚持推进预约诊疗服务；二、优化门诊流程，增加便民措施：三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者;四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平；五、改善医疗收费服务管理与医保结算服务管理。

急危重症患者：通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理,否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡.
信息支持系统:是医院管理系统的查询系统、挂号及预约系统。

通过电子显示屏、触摸屏等可自助查询：（1)医院每天的科室人员安排、号源限制人数、预约人数、已挂号人数、就诊人数、剩余号源等；（2）有医院各科室的分布、大约位置等功能；（3）实行一卡通服务、自助检查一卡通余额、费用明细、检查费用明细及明细药品的规格、剂量、产地和价格。

［《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫生部［2010］12号）、《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医若干意见》(卫生部［2010］14号）、《国家卫生和计划生育委员会关于深入开展2013年全国医疗卫生系统“三好一满意"活动的通知（卫计生发［2013］20号)《全省医疗卫生系统“三好一满意'，活动2013年工作方案》（鲁卫医字〔2013〕92号）《医院工作制度与人员岗位职责》(原卫生
部医疗服务监管司主编,人民卫生出版社)]（2.2。

1。

1)
以多种方式向患者提供出诊信息：门诊公告栏、电子屏幕、触摸查询系统、医院信息宣传单等各种公开信息的方式向患者提供出诊信息及更新情况。

［《”2011年医疗质量万里行"活动方案》(卫医政发[2011］28号)］
帮助患者有效就诊:加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率。

［《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》（卫医管发[2010］14号）］门诊流量实时监测:可按时间监测医院各科室的已挂号人数、已就诊人数、未就诊人数。

医院门诊部可很据门诊流量实时监测，适度调配门诊医生、各科室的号源等.信息系统支持、人工巡视等方式实现门诊流量监测：
医疗资源调配方案：包括根据病人的数量设置门诊科室数量，挂号、收费、抽血、取药窗口数量与门诊工作量相适应,动态调整上岗人员数量满足病人的要求.
门诊与辅助科室之间的协调机制：探索医务调度管理制度改革，妥善安排医疗资源，根据就诊病人数量和峰谷及时调配.做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接，加强门诊各科室之间的协调配合。

［《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》卫医管发［2010］14号］门诊突发事件:包括停电、水、火情、医疗设备故障、计算机故障、病人摔倒、突发病情抢救、地震、恐怖事件等.
预警系统:包括预警识别的标识、流程、知晓度等。

根据其危害影响范围，医院设定每个级别的预警及相应级别的应急响应。

预警级别依据突发公共事件可能造成的危害程度、紧急程度和发展势态，一般划分为四级：I级(特别严重）、II级（严重)、III级（较重）和IV级（一般)，依次用红色、橙色、黄色和蓝色表示。

预警信息包括事件的类别、预警级别、起始时间、可能影响范围、警示事项、应采取的措施和发布机关等。

预警信息的发布、调整和解除：可通过广播、电视、信息网络、警报器、组织人员通知等方式进行.
应急事件:是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

应急事件分析:主要进行事件原因分析、存在的问题、措施的完善,避免类似事件再次发生或使应急事件的处理更得当,规避风险.［中华人民共和国国务院令（第376号--突发公共卫生事件应急条例〕多学科综合门诊：有条件的医疗机构可以通过会诊中心的模式，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务，减少患者挂号、排队、候诊次数和时间,满足人民群众的医疗服务需求。

[卫生部关于进一步改善医疗机构服务管理工作的通知》（卫医管发［2010］12号）
门诊资源利用率最大化：1、加强门诊导诊工作，进行门诊流量实时监控，做好门诊重点区域和高峰时段处理。

2、对门诊实施人力资源调配,就诊量多，有高峰时段，科室应重点做好该时段的人力配置工作。

3、门诊服务窗口出现排长队现象时，及时开启备用窗口，缩短患者排队等候时间。

4、做好预约诊疗服务，
安排患者定时就诊，合理分配医疗资源。

避免高峰时段的拥挤和提高就诊闲置时段的资源利用率。

5、做好门诊和辅助科室工作协调,提高就诊效率，缩短辅助检查等候及报告出具时间。

对辅助科室工作进行不断改进和提高.6、开展多学科综合门诊，实行多学科专家联合会诊制，提高就诊效率，减少患者反复挂亏的弊端，通过多学科联合会诊使患者就诊效率得到提高。

7、开放节假日门诊，实行双休日门诊，使门诊工作时间延长，方便患者随时就诊，并对日常门诊患者进行节假日分流，缓解日常门诊就诊高峰时段的紧张趋势。

当正常工作时间不能满足临床需求时，应安排工作人员提前上班或延长下班时间。

《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医管发[2010] 12号］
门诊服务监管评价：主管部门建立门诊工作监管评价系统，如停诊统计分祈,满意度调查,投诉、门诊处方合格率、门诊病历书写合格率、门诊三次确诊率、门诊预约率、门诊到岗情况、窗口平均等候时间、辅助检查出具结果时间、重点病种的急诊服务时限等,根据分析结果制定措施改进门诊服务的相关总结记录.［《卫生部办公厅关于印发〈三级综合医院评审标准实施细则（2011年版)>的通知》卫办医管发[2011]148号］
医疗区和支持区：急诊科应当设医疗区和支持区.医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。

医疗区和支持区应当合理布局,有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。

［《急诊科建设与管理指南(试行）》,(卫医政发［2009］50号）第七条］
急诊手术室：急诊外科危重症患者,经过抢救和初步处理后，生命体征仍不稳定且可能危及生命者,需在急诊手术室就地、就近进行急诊手术。

[中华人民共和国行业标准WS/T390-2012医院急诊科规范化流程(5 。

3。

3)］
急诊重症监护室(EICU）：EICU主要收治心肺复苏后恢复自主循环者、严重创伤和中毒患者、随时有生命危脸或病情危重不宜长距离转运的各种急危重症患者
EICU工作医师应完成三年急诊专科住院医师培训和二年重症医学培训，并掌握了重要脏器功能支持技术，如：血液净化、有创机械通气、有创血流动力学检测技术等.
EICU床位数不少于6张,布局合理,设中央监护台，实行24小时连续不间断监护。

EICU设备配置包括：
a)每床至少配置1台监护仪和1台呼吸机;
b)每床配备简易呼吸器；
c）其他设备:心电图机、临时心脏起搏器、除颤仪、血液动力学检测设备、血气分析仪、心肺复苏抢救车及降温设备等。

［中华人民共和国行业标准WS/T390——2012医院急诊科规范化流程(5。

3.4）]
急诊医师、急诊护士配置满足急诊科工作需要：[《急诊科建设与管理指南（试行）》,〔卫医政发［2009]
50号]第三章人员配备
第十六条急诊科应当有固定的急诊医师,且不少于在岗医师的75%医师梯队合理。

第十七条三级综合医院急诊科主任应由具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。

二级综合医院的急诊科主任应当由具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。

第十八条急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理.
第十九条三级综合医院急诊科护士长应当由具备主管护师以上任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

二级综合医院的急诊科护士长应当由具备护师以上任职资格和1年以上急诊临床护理工作经验的护士担任.
急诊医、急诊护士经过急诊专业训练,掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力[《急诊科建设与管理指南（试行)》，（卫医政发〔2009] 50号)第十六条］
除正在接受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。

第十八条急诊护士应当具有3年以上临床护理工作经验,经规范化培训合格,掌握急诊、危重症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程,并定期接受急救技能的再培训、再培训间隔时间原则上一不超过2年。

附件2
急诊医师、护士技术和技能要求
一、急诊医师应掌握的技术和技能
(一）独立处理各种急症(如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疽、血尿、抽搐、晕厥、头痛等)的初步诊断和处理原则;
（二)掌握下列心脏病和心率失常心电图诊断：室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等;
（三）掌握创伤的初步诊断、处理原则和基本技能;
(四）掌握急性中毒的诊断和救治原则；
（五）掌握暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能;
(六)能掌握心肺脑复苏术，气道开放技术，电除颤,溶栓术,动、静脉穿刺置管术，心、胸、腹腔穿刺术,腰椎穿刺术,胸腔闭式引流术，三腔管放置术等；
(七)熟练使用呼吸机、多种生理监护仪，快速床旁检验（POCT)技术、血糖、血气快速检测和分析等。

二、急诊护士应掌握的技术和技能。