抗菌药物应用的原则与指征(xin)

抗菌药物治疗性应用的基本原则
三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程 特点选择用药
四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病 原菌种类及抗菌药物特点制订
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生 理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药 物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程 及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。
《抗菌药物临床应用管理办法》
我院医院抗菌药物使用现状
抗菌药物使用率居高不下
住院病人抗素药物的费用占总药品费用约 % 住院病人抗生素使用率超过 外科清洁手术预防用药高达 ％ 联合用药比例超过 %
各科室抗菌药物使用情况（2011-9~12）
9月
普外科
泌尿外科 骨科
10月
11月
抗菌药物使用的主要问题
1. 使用无指征或指征不强
2. 不注意患者的生理、病理状况 3. 不合理的预防性使用、局部使用、联合使用
4. 习惯于“传统”处方
5. 品种的选择问题 6. 给药方案问题 7. 忽视配伍禁忌和药物的交互作用 8. 商业因素及其他
抗菌药物的定义：
《抗菌药物指导原则》和《抗菌药物临床应
抗菌药物治疗性应用的基本原则
四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物 特点制订
（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染， 不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上 病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核 病、深部真菌病。 5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少， 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合联合用药通常采 用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病 的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
抗菌药物预防性应用的基本原则
二、外科手术预防用药
2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道 手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切 除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手 术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染， 故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创 伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用 抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切 除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应 用范畴。
抗菌药物预防性应用的基本原则
二、外科手术预防用药
（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁 -污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 （二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染 可能，决定是否预防用抗菌药物。 1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也 不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考 虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2） 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手 术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣 膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄 或免疫缺陷者等高危人群。
素、赛金沙
—
左氧氟沙星：可乐必妥、优素劲、乐朗、金诺乐曼、奥维丽、
刻定、田沙威、安理莱、莱美兴、诺普伦、维沙欣、左利欣、 沙严隆、优普罗康、西普克定、清康、来弗斯、廉素、裕力兴、 天力达、泉盈、迪诺新、强普信、瑞科沙、来立信、来沃莘、 一品、达芬泰星、利复星、京必妥新、恒奥、希普克定、妥必 速、左克、左福欣、天福欣、帅威、名力爽、彼妥、金裕星、 爱信、同林、丽珠强派、德宁、左福康
抗菌药品种多，商品名更多
— 阿奇霉素：搏抗、希舒美、因培康、澳立平、舒美特、德宝生、
瑞奇、派奇、力禾、齐迈宁、明齐欣、欣皮特、维宏、抒罗康、 开奇、奇宏、安美欣、齐诺、雅瑞、泽其、依匹特、孚新、芙
琪星、维洛、爱米琦、蒲乐齐、君迪、派芬、欣匹特、奇美力、
天琪、圣诺灵、再奇、奇利、赛乐欣、寄宏、奇隆迈、丽珠奇 乐、费舒美、其仙、泰力特、顺蜂康奇、赛奇、洛奇、通达霉
抗菌药物预防性应用的基本原则
一、内科及儿科预防用药
1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有 效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不 能达到目的。 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾 病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少 用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时， 在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、 水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用 肾上腺皮质激素等患者。
加强抗菌药物合理使用及管理和对细菌耐药性的 监测、研究已刻不容缓。 今天不采取行动，明天就无药可用
否则明天我们将这样 生活!
7
我国积极响应世界卫生组织的倡导， 推动抗菌药物临床合理使用，控 制细菌耐药
卫生部采取一系列措施，进一步加 强抗菌药物临床应用管理
制定抗菌药物临 床应用管理办法， 加强监测网建设， 严格落实抗菌药 对抗菌药物临床 物分级管理和处 应用和细菌耐药 开展全国抗菌药 方点评制度 情况做动态监测 物临床应用专项 整治行动，引入 和预警 社会监督机制
用管理办法 》中的抗菌药物，主要包括治
疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋
体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药 物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病 的治疗药物。
抗菌药物管理相关规定
《抗菌药物指导原则》 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医 发〔2008〕48号） 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政 发〔2009〕38号） 中国国家处方集（2010年版） 卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
抗菌药物临床应用最重要的原则
抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以 下两方面： (1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗 菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊 断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指 征应用抗菌药物。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病 原菌种类及抗菌药物特点制订
（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用 抗菌药物。 （二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围 给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎 等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神 经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量 范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多 数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂 量（治疗剂量范围低限）。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种 类及抗菌药物特点制订
（三）给药途径： 1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物， 不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始 治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为 口服给药。 2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物 后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏 反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避 免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例 如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作 为辅助治疗。
资源有限，研发费用昂贵
一种抗菌新药研发费用10亿美元以上， 周期10年，而一代耐药菌产生只要2年
抗菌药物的不合理使用和细菌耐药成为全球
严重的公共卫生问题 部分国家和地区甚至出现了对几乎所有抗菌 药物耐药的多重耐药细菌 人类再次面临感染性疾病的严重威胁
“抵御耐药性—— 今天不采取行动， 明天就无药可用” 今年世界卫生日主题
抗菌药物治疗性应用的基本原则
三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程 特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病 原菌种类及抗菌药物特点制订
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生 理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药 物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程 及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细 菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相 应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊 病人可以根据病情需要开展药敏工作。
危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、 发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合 当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药 敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
12月
妇产科
儿科 急诊科
内一科
内二科 传染科 合计
各科室抗菌药物使用情况（2012-1~5）
1月
普外科
泌尿外科 骨科
2月
3月
4月
5月
妇产科
儿科 急诊科
内一科
内二科 传染科 合计
主要存在问题以下几个方面：
对 策
自2011年至2013年在全国范围内开展抗菌 药物临床应用应用专项整治活动。
抗菌药物临床应用指导原则
抗菌药物耐药性严重
— 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。 —甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80%
居全球前列 — 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 — 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 — 产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40% — 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%~30%
抗菌药物临床应用培训
2012年6月
临床上常用的抗菌药物百余种，不合理的应 用，导致细菌耐药性、治疗失败、不良反应 增多，其中细菌耐药和耐药菌感染的传播， 对医院和社区环境造成严重危害。
抗菌药物不良反应
— 我国每年20万人死于药品不良反 应，8万人死于抗生素 （40%） — 我国每年3万聋哑儿童，95%以上 为氨基苷类所致
抗菌药物治疗性应用的基本原则
四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物 特点制订
（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染， 不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上 病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核 病、深部真菌病。 5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少， 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合联合用药通常采 用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病 的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、Biblioteka Baidu原菌种 类及抗菌药物特点制订
（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感 染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青 霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消 除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可 一日给药一次(重症感染者例外)。 （五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正 常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败 血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓 炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较 长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。